dikiy-donald.ru

Частота возникновения рецидива после расширенной нефрэктомии
 
 
      В начало Новости Зарядка О сайте      
 
 
 
Навигация
  • Гипертония
  • Терапия
  • ЛФК
  • Радикулит
  • Сколеоз
  • Флеболог
  • Мануальная терапия
  • Омоложение
  •  

    Новое:
    06.02.2015 Каким образом нервная система контролирует работу сердца

    12.02.2015 Обезболивающие длительного действия при болях в позвоночнике

    11.01.2015 В голове болят сосуда

     

    Ссылки по теме
    Грибок на стопах ног с зпгрубевшими образованиями
    Как поступить если мой жених страдает хроническим алкоголизмом
    Агибригада про курение
    Номер телефона кодировки от алкоголизма в брянске
     

     
    Частота возникновения рецидива после расширенной нефрэктомии
         
         
     
    как передается гепатит с через сухую кровь

    Эпидемиология, этиология, патогенез рака почки

    Актуальность проблемы рака почки

    Заболеваемость раком почки в среднем составляет 4 человека на 100.000 населения. Более того, отмечается рост заболеваемости раком почки, который объясняется не только улучшившейся выявляемостью новообразований данного органа, но и истинным ростом заболеваемости почечно-клеточным раком. Рак почки занимает третье место среди наиболее частых новообразований мочеполовых органов, при этом опухоль почки составляет около 3% всех новообразований взрослого человека. Наиболее распространенным новообразованием почки является почечно-клеточный рак – 85-90%.

    На протяжении 90-х годов абсолютное число впервые зарегистрированных случаев рака почки составляло ежегодно в США 27-28 тыс., России – 7,5-10 тыс., при этом ежегодный темп прироста заболеваемости отмечался в США на уровне 2-3%, а в России – 6-10%.

    По общей статистике мужчины болеют в 2 раза чаще, причем пик заболеваемости у них наблюдается в возрасте старше 50 лет, в то время, как у женщин заболевание чаще возникает в третьем и четвертом десятилетии жизни.

    Этиология рака почки

    По-прежнему остается неизвестной этиология почечных новообразований. Среди факторов, способствующих появлению опухоли почки, указывают курение, травму почки, контакт с нитрозосоединениями и циклическими углеводородами, асбестом, а также злоупотребление анальгетиками, регулярное использование гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью.


    Проведенные рядом авторов многоцентровые эпидемиологические исследования факторов риска развития ПКР выявили существенную роль определенных биологических, социальных и профессиональных факторов. Так, среди вредных привычек имеет значение длительное (свыше 30 лет) и рано начатое (до 24 лет) курение – относительный риск (RR – relative risk) составляет 1,4-2,0. Важными являются особенности питания: высококалорийный рацион (RR – 1,7), чрезмерное употребление красного мяса, жирной и углеводной пищи (RR – 3,2-3,3 у женщин и 1,9 у мужчин), уменьшают риск заболевания преимущественно растительная диета и использование витаминов антиоксидантного комплекса. У женщин определенную роль играет избыточный вес, особенно в сочетании с артериальной гипертензией (RR – 2,7-3,6), гиперэстрогения (RR – 1,8-2,2), а использование пероральных контрацептивов способствует уменьшению риска (RR – 0,5). Возрастает риск развития почечноклеточного рака при наличии заболеваний с поражением почек – пиелонефрита, сахарного диабета и артериальной гипертензии (RR – 1,2-1,4), терминальных стадий заболеваний почек (4-7% из них сопровождаются развитием рака почки). 


    Определенная роль отводится семейному анамнезу относительно рака почки (RR – 1,6). Большое значение имеют профессиональные факторы риска в металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей промышленности, а также производстве асбеста и органических растворителей (RR до 4,9). В то же время, с повышением социального статуса риск развития рака почки несколько снижается. Повышенный риск имеют больные, продолжительное время использующие диуретики (RR – 1,4-1,6), гипотензивные (RR – 2,0) и нестероидные противовоспалительные препараты, например, фенацетин или аспирин (RR – 1,6). В последние годы появились работы, свидетельствующие о важной роли в развитии рака почки пролонгированного низкодозового ионизирующего излучения у жителей загрязненных радионуклидами регионов.


    Целенаправленно проведенные исследования по генетике почечно-клеточного рака установили транслокацию 3 и 11 хромосомы. Доказано значение наследственных факторов при ПКР. Подразумевается наследование предрасположенности к возникновению опухоли, а не самого новообразования. У пациентов с такими наследственными синдромами, как болезнь фон Хиппель - Линдау и болезнь Бурневиля - Прингла (туберозный склероз), помимо проявлений нарушения эмбриогенеза, имеется генетическая предрасположенность к ПКР, причём опухолевый процесс зачастую двусторонний и мультифокальный, а очаги бластоматозного процесса чередуются с кистами.

    Патогенез рака почки

    Морфогенез почечно-клеточного рака включает: развитие чаще диффузного нефросклероза; появление в фокусах склероза предраковых изменений эпителия в виде очаговой гиперплазии нефроцитов с возникновением дисплазии, сопровождающейся генетической нестабильностью и повреждениями генома эпителиальных клеток; возникновение маленьких эпителиальных опухолей почек, одни из которых изначально являются почечно-клеточным раком, а другие - аденомами; прогрессию опухоли с нарастанием гетерогенности опухолевых клонов, что выявляется при исследовании ДНК.

    Лучшее понимание патогенеза рака почки возможно после выяснения предраковых изменений почки. Эта проблема остается мало изученной. В качестве предрака почки рассматриваются: интратубулярная эпителиальная дисплазия, интракистозная эпителиальная дисплазия и, наконец, проблема дифференциального диагноза аденома – карцинома.


    В 2000 году группой европейских патологов для обозначения указанных изменений был предложен новый термин – РИН – ренальная интратубулярная неоплазия. Последняя представлена в виде отдельных зон обычно невдалеке от опухолевого узла и нередко в ассоциации с явлениями нефросклероза. Эпителиальные клетки в таких зонах в различной мере варьируют в размерах, ядра выглядят увеличенными, везикулярными. Иногда степень клеточной атипии, преимущественно в собирательных трубочках, достигает признаков карциномы in situ.

    Интересен вопрос, как быстро предраковые изменения трансформируются в рак почки и как быстро растет раковая опухоль. По мнению Birnbaum и соавт. (1990) рак почки растет в среднем на 0,5 см в год, при этом авторы подчеркивают, что доброкачественные новообразования растут существенно медленнее. Е.Б. Мазо напротив подчеркивает более медленный рост рака почки – 0,14 см/год.

    У пациентов с опухолью почки отмечается различная продолжительность заболевания. Время от появления первых симптомов до установления диагноза варьирует от 1 дня до 14 лет. Какой-либо связи между строением опухоли и длительностью заболевания мы не наблюдали. Большая длительность течения указывает лишь на относительно доброкачественный рост опухоли.


    Судить о динамике роста опухоли почки можно по ряду наблюдений:

    1. диагноз опухоли почки был поставлен, данные КТ по характеру накопления контрастного вещества свидетельствовали о предположительно злокачественной опухоли почки, но по причине небольших размеров новообразования от операции было решено воздержаться и осуществлять динамическое наблюдение. Категорически не одобряем такую тактику, однако с сожалением приходится наблюдать подобных больных, которых приходится оперировать при далеко зашедшей стадии заболевания.

    2. диагноз опухоли, предположительно злокачественной, не вызывает сомнений, но от операции было решено воздержаться в связи с возрастом пациента (более 80 лет).

    3. Операцию не удалось провести в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

    Как правило, этим больным в динамике для оценки распространенности опухоли выполняют КТ, которая лишена субъективизма исследующего и довольно точно позволяет судить о размерах новообразования. Располагая подобными наблюдениями (9 пациентов), можем говорить о том, что в среднем опухоль почки увеличивается на 0,2 см в год.


    Таким образом, латентное течение болезни затрудняет раннюю диагностику опухоли, но как показывает наш опыт, в этих наблюдениях даже поздняя диагностика позволяет рассчитывать на благоприятный исход.


    Одной из главных биологических особенностей рака почки является венотропность и распространение его в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, а затем в нижнюю полую вену, иногда вплоть до правого предсердия. Важно отметить, что опухоль почки на определенном этапе своего развития прорастает прилежащие органы и ткани, метастазирует в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, вызывая нарушение функции вовлеченного в онкологический процесс, органа.


    Независимо от продолжительности клинического течения, прорастание опухоли в соседние органы может возникнуть в разные сроки заболевания. Характерно, что более широко распространяются в паренхиму почки и окружающие ткани низкодифференцированные опухоли.

    Клинические проявления рака почки (биологические особенности).

    В настоящее время большинство авторов отмечают бессимптомность клинического течения рака почки, когда клинические проявления рака почки отсутствуют. Рак почки может развиваться медленно, увеличиваясь на 0,14-0,2 см/год, и растет в основном местно – опухоль постепенно увеличивается в размерах, распространяясь за контур органа. При росте новообразования в сторону почечного синуса даже при небольших размерах карциномы может быть макрогематурия из-за прорастания опухоли в чашечно-лоханочную систему. Чаще новообразование распространяется не внутрь почки, а экстраренально. Если опухоль не прорастает соседние органы, а лишь сдавливает их, то функция соседних органов длительное время остается сохранной и карцинома при достижении размеров более 11 см может быть пропальпирована пациентом. Врачу удается пропальпировать новообразование почки при достижении размеров опухоли 7 см и более. Не смотря на то, что при росте опухоли образуется все больше новых сосудов, процесс неоангиогенеза не позволяет полностью обеспечить потребности новообразования в его центре и на периферии, что приводит к формированию участков некроза и распада, а разрыв вновь образованных сосудов – к кровоизлияниям. 


    Таким образом, при росте опухоли и достижении её размеров более 5,5 см в большинстве новообразований имеются очаги некроза и кровоизлияния. Продукты распада опухоли поступают в кровоток, вызывая общие реакции – интоксикацию и лихорадку, угнетение костного мозга и снижение иммунитета. При росте новообразование распространяется внутрипочечно, по интраренальным венам и лимфатическим сосудам, что приводит к мультифокальности опухолевого роста. Не исключено, что независимо от первичной опухоли, могут формироваться новые самостоятельные очаги опухолевого роста. Опухоль увеличивается и распространяется по интраренальным венам, давая венозные микрометастазы. Возможно, в подавляющем большинстве случаев (90% и более) в почке, пораженной опухолью, имеются микроскопическая венозная инвазия и мультифокальность опухолевого роста, однако, их в связи с небольшими размерами нельзя выявить клинически и даже при рутинном морфологическом исследовании.


    Если потенциал роста клеток, проникших в интраренальные вены, высок, то развивается макроскопическая венозная инвазия. Тромб начинает расти в почечной вене, постепенно распространяясь в нижнюю полую и далее вплоть до предсердия. Нарушается отток крови от почки, пораженной опухолью, в связи с чем начинают функционировать коллатерали с расширением непарной и полунепарной, гонадной и центральной надпочечниковой вен. При дальнейшем росте опухоли и тромба в нижней полой вене нарушается отток крови от нижней половины туловища. Появляются отеки нижних конечностей, варикоцеле.

    При росте новообразования проявляется стремление раковых клеток к распространению по всему организму лимфогенным и гематогенным путем. Первым барьером для раковых лимфогенных метастазов являются регионарные лимфатические узлы, а далее в процесс могут вовлекаться любые группы лимфатических узлов (надключичных, средостенных и т.д.). Отдаленные органы поражаются раковыми клетками при гематогенном заносе. Клинические проявления метастазирования в печень, легкие, кости, головной мозг могут быть первыми проявлениями заболевания. Маленькая опухоль почки как казуистика может проявляться отдаленными метастазами, но, к счастью, это встречается весьма редко. Следовательно, в процессе роста опухоль проходит различные этапы развития, характеризующиеся прогрессированием заболевания.


    Скорость прогрессирования новообразования зависит не только от характеристик опухоли, но и от состояния организма больного (в первую очередь, от состояния иммунитета). Опухоль и организм – противоположные стороны единого целого. От характера их взаимодействия, происходящего постоянного на всех этапах в конечном счете, зависят исход борьбы и клинические проявления. Развитие экстраренальных проявлений является клиническим проявлением взаимоотношений в системе опухоль-организм. Так как характер взаимоотношений в этой системе зависит не только от биологических особенностей злокачественной опухоли, но и от генетически детерминированной биологической организации пациента, то понятно, что экстраренальные проявления могут быть не только разнообразны по форме, но и выявляться на разных этапах прогрессирования рака почки.


    Исходя из вышеописанных биологических особенностей, прогрессивного развития опухоли почки, новообразование может: а) не проявлять себя клинически, б) вызывать симптомы (ренальные и экстраренальные), а также в) вызывать клинические проявления, обусловленные метастатическим поражением отдаленных органов.

    Классификация рака почки

    Унификация классификации болезни необходима для сравнения результатов лечения заболевания в медицинских центрах различных стран, а также для определения прогноза больных раком почки. Наиболее известной и широко используемой классификацией рака почки являются TNM классификация.

    Необходимо отметить, что стадия I по Робсону включает ТNМ стадию I (Т1N0М0) и ТNМ стадию II (Т2N0М0), что обуславливает её меньшую значимость в клинической практике. Система стадирования ТNМ отражает стремление стандартизировать оценку анатомической распространенности всех новообразований человека и рака почки в частности. Использование системы стадирования ТNМ позволяет сравнивать результаты лечения в разных медицинских центрах, а также сопоставлять данные научных и клинических исследований.

    Одним из основных различий TNM классификации рака почки 1978 и 1987 года является использование размеров опухоли для определения стадии заболевания. Учет размера опухоли обусловлен его прогностическим значением в отношении показателя выживаемости. Исходя из этого, весьма важно определить максимальный размер опухоли, позволяющий разбить пациентов на основании распространенности ракового процесса в однородные группы по показателю выживаемости.


    Рак почки может содержать массивные зоны некроза и кровоизлияния, развиваться в стенке кисты, наконец, имеется кистозная форма рака почки. Для кистозных новообразований почки в практической деятельности используется классификация, предложенная Bosniak (1986):

    I класс: простая доброкачественная киста, имеющая правильную округлую или овальную форму, не утолщенные ровные стенки, гомогенное содержимое с характеристиками воды.

    II класс: киста не более 3 см в диаметре с одной или двумя перегородками толщиной не более 1 мм; единичные кальцинаты в стенках или перегородках; или киста с более плотным содержимым, что может быть результатом повышенного содержания в кистозной жидкости белка или наличия в ней крови. Ни один из элементов кисты не накапливает контрастное вещество после внутривенного его введения.

    III класс: киста с толстыми неоднородными стенками; неравномерная кальцификация стенок; единичные пристеночные дополнительные структуры; толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки; мультилокулярные кисты.

    IV класс: гетерогенные кистозные структуры с необычно толстыми, накапливающими контрастный препарат стенками, имеющие дополнительные солидные включения. Эти изменения являются либо результатами некроза, геморрагий и кистообразования в солидной опухоли, либо результатом развития опухоли в стенке кисты.


    При кистозной опухоли III и IV класса необходимо исключить рак почки. По данным Wolf (1998) около 40% кист, отнесенных к III классу, представлены злокачественным новообразованием.


    По публикации Levy и соавт. (1999) наиболее часто кистозное новообразование почки представлено мультилокулярным кистозным (33%) и псевдокистозным некротическим (31%) раком почки, которые обычно относят к категории IV по Босниак. Существенно реже кистозное новообразование представлено унилокулярным кистозным раком почки (6%) и раком в стенке кисты (6%). Авторы подчеркивают, что категория IV включает облигатно злокачественные новообразования, а категория III может объединять как злокачественные, так и доброкачественные новообразования.

    Лечение рака почки

    Основным методом лечения локализованного и местно распространенного рака почки является хирургический. Наиболее частой операцией, выполняемой по поводу рака почки, является радикальная нефрэктомия. В связи с тем, что улучшилась выявляемость новообразований почки за счет внедрения профилактического УЗИ и совершенствования томографических методик, число пациентов с опухолевой венозной инвазией и отдаленными метастазами уменьшилось. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при стадии рака почки Т1а-Т3а является методом выбора и широко осуществляется. Разумеется, при стадии Т3с-Т4 более оправдано выполнение традиционного открытого оперативного пособия.

    В настоящее время в связи с выявлением все большего числа небольших бессимптомных новообразований почки растет количество органосохраняющих операций, отдаленные результаты которых не уступают органо-уносящему пособию. Резекция почки при раке с использованием лапароскопического доступа (стадии рака почки Т1а, Т3а) не отличается технически от открытой операции.

    Любая онкоурологическая операция, через какой бы доступ она не выполнялась, должна соответствовать онкологическим требованиям:

    • расширенная лимфаденэктомия с диагностической (стадирование) и лечебной (профилактика регионарного рецидива) целью
    • первоначальный контроль сосудов оперируемого органа
    • при удалении органа – моноблочность, при сохранении – резекция опухоли в пределах здоровых тканей.

    Все эти требования должны быть соблюдены при выполнении операции с использованием лапароскопического доступа. Выполнение онкоурологической операции с использованием лапароскопического доступа позволяет лучше визуализировать магистральные сосуды, что делает проведение расширенной лимфаденэктомии более безопасным. Это тем более важно, что практически все операции в онкоурологии (за редким исключением) при осуществлении лапароскопического доступа целесообразно начинать с расширенной лимфаденэктомии.


    Технические аспекты лапароскопической нефрэктомии детально разработаны. Актуальным в настоящее время является место лапароскопического доступа в органосохраняющем оперативном лечении при раке почки, которое онкологически оправдано.


    На сегодняшний день актуальным является вопрос: «Какова оптимальная лечебная тактика при локализованном (рТ1а, рТ1б и рТ2 стадии), а также местно распространенном (рТ3а стадия) раке почки и сохранном противоположном органе?».


    Разделяем мнение Н.А. Лопаткина («Урология и нефрология», 1992, №4-6, стр. 3-6) «При технической возможности, достаточной функциональной значимости оставшейся части паренхимы и эффективной чашечно-лоханочной системы целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке. Данное вмешательство является не менее радикальным, чем нефрэктомия».


    В последнее время появился термин «элективные» показания к органосохраняющей операции при раке почки. Врач осуществляет выбор «нефрэктомия или резекция» при информированном согласии пациента у следующих больных:

    1. Удовлетворительное состояние пациента, не имеющего выраженных интеркуррентных заболеваний. Опухоль почки в настоящее время в большинстве наблюдений – случайная находка при диспансерном УЗИ.

    2. Сохранная функция как ипси-, так и контралатеральной почки.

    3. Отсутствие заболеваний (выраженные артериальная гипертензия, сахарный диабет, мочекаменная болезнь и др.), которые могут привести к ухудшению почечной функции в будущем.

    4. Размеры новообразования менее 7 см.

    5. Унифокальный рак почки, не прорастающий в фасцию Герота, при отсутствии лимфогенного и отдаленного метастазирования.


    Для данной группы пациентов весьма важным является высокое качество жизни, которое может быть достигнуто с использованием именно лапароскопического доступа.

    Дискутабельным вопросом при локализованном (Т1а-Т2) и местно распространенном (Т3а) раке почки является не только правомочность резекции пораженного органа по элективным показаниям, но и целесообразность лимфаденэктомии при неизмененных по данным предоперационного обследования лимфатических узлах (N0).

    Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (рN+) выявляют у 6-7% больных односторонним раком почки, которые оперированы при неизмененных лимфатических узлах.

    Тот факт, что у 50-70% из этих пациентов лимфогенные метастазы были микроскопическими, свидетельствует о целесообразности лимфаденэктомии даже при внешне нормальных лимфатических узлах.


    В литературе обсуждается вопрос частоты и причины развития имплантационных метастазов в области стояния портов при лапароскопических операциях по поводу рака почки. Отмечается, что общая частота возникновения троакарных метастазов (около 0,09%) гораздо меньше, частоты рецидивов в послеоперационном рубце после открытой нефрэктомии (0,4%). Эти данные являются результатом анализа большого клинического материала и позволяют более уверенно внедрять лапароскопический доступ в онкоурологическую практику.

    Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения опухоли почки:

    Источник: http://www.puchkovk.ru/urologiya/rak-pochki/

     
         

     
     
     
     
         
      © 2014 dikiy-donald.ru - Частота возникновения рецидива после расширенной нефрэктомии