dikiy-donald.ru

Хронический вирусный гепатит с дифференциальный диагноз история болезни
 
 
      В начало Новости Зарядка О сайте      
 
 
 
Навигация
  • Гипертония
  • Терапия
  • ЛФК
  • Радикулит
  • Сколеоз
  • Флеболог
  • Мануальная терапия
  • Омоложение
  •  

    Новое:
    22.10.2015 Как успокоить сердцебиение похмелье

    16.11.2015 Руководство гликолевый пилинг в домашних условиях

    31.10.2015 Операция катаракты и изменение радужной оболочки0 глаза

     

    Ссылки по теме
    Какие капли для глаз лучше офтагель
    Позвоночник во время месячных
    Язва.как ее думала лечить
    Развитие бинокулярного зрения,лечение косоглазия
     

     
    Хронический вирусный гепатит с дифференциальный диагноз история болезни
         
         
     

    История болезни - Инфекционные болезни (хронический)

    Медицина | Фамилия: x | | | Имя: x | | | Отчество: x | | | Возраст: 40 лет | | | Дом. Адрес: | | | Профессия: водитель, место работы - морской порт | | | Дата поступления: 25.12.96 | | | Диагноз, с которым больной направлен в стационар: | | |Хронический вирусный гепатит. | | | Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, | | |активно текущий, HBsAg(--), период обострения. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд. | | | | | |Анамнез заболевания. | | |Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда | | |появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, | | |разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. | | |Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день | | |болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились| | |боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. | | |Принимал аспирин, но без эффекта, температура и | | |катаральные явления не уменьшились. | | |На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность | | |склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой | | |день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, | | |потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван | | |врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в | | |больницу им. Боткина. | | | | | |Эпидемиологический анамнез: | | |Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. | | |Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания | | |гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на | | |было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет | | |в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья | | |удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в | | |Калининскую область на две недели, где пил воду из | | |децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила| | |личной гигиены. В августе 1996 года был привит от | | |дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий | | |крови, оперативных вмешательств, а также посещений | | |стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление | | |наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания,| | |малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные | | |заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии | | |не выявлено). | | | | | |История жизни больного. | | |Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7| | |лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не| | |отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 | | |года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих | | |детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы. | | |Материально-бытовые условия: проживает в отдельной | | |квартире со всеми удобствами, материально обеспечен | | |удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в | | |достаточном количестве, дома. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, | | |работает водителем. Контакта с вредными веществами нет. | | |Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не | | |злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. | | |Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес | | |детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) | | |перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными | | |заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, | | |ранений не было. | | |Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать | | |жива. Родственники, со слов больного, психические, | | |онкологические, венерические заболевания, туберкулез не | | |переносили. | | |Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных | | |препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не | | |отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей | | |отрицает. | | | | | | | | | Объективное исследование состояния больного. | | |День болезни: 32ой. | | |День пребывания в стационаре: 22ой. | | | Состояние больного удовлетворительное. Положение | | |активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. | | |Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи | | |сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой| | |складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые | | |розового цвета. | | | Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы| | |соответствует полу и возрасту, болезненности при | | |ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при | | |ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. | | |Активная и пассивная подвижность в суставах в полном | | |объеме. Форма грудной клетки правильная. | | |Лимфатические узлы не пальпируются. | | | | | |Сердечно-сосудистая система. | | |Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, | | |удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и | | |левой руке. АД 140/90 мм рт ст. | | |Пальпация области сердца: верхушечный толчок на | | |пальпируется. | | |Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости| | |Граница местонахождение | | |правая на 1,5 см кнаружи от правого | | |края грудины в 4 межреберье | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |верхняя на 3 ребре у левого края грудины| | |левая на 1 см кнутри от левой | | |среднеключичной линии в 5 межреберье. | | |Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости | | |правая левого края грудины в 4 межреберье | | |верхняя у левого края грудины на 4 ребре | | |левая на 2 см кнутри от среднеключичной | | |линии в 5 межреберье | | |Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, | | |соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных | | |артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных| | |артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях| | |височных и сонных артерий. | | | | | |Система органов дыхания. | | |Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно | | |участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через | | |нос. Частота дыхания 20 в минуту. | | |Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не | | |увеличены. | | |Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, | | |эластичная, голосовое дрожание проводится над всей | | |поверхностью легких. | | |Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над | | |всей поверхностью легочных полей определяется ясный | | |легочный звук. | | | Топографическая перкуссия легких: | | | линия справа | | |слева | | |l.parasternalis 5 | | |ребро - | | |l.medioclavicularis 6 ребро | | |- | | |l.axillaris anterior 7 ребро| | |7 | | |l.axillaris media 8 ребро| | |9 ребро | | |l.axillaris posterior 9 ребро | | |9 ребро | | |l. scapularis 10 | | |межреберье 10 межреберье | | |l.paravertebralis на уровне остистого отростка | | |11 грудного по звонка | | | | | |Высота стояния верхушек легких: | | | слева справа | | |спереди 5 см 5 см | | |сзади на уровне остистого отростка 7 | | |шейного позвонка | | |Подвижность легочных краев | | | справа 8 см | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |слева 8 см | | |Аускультация легких: над всей поверхностью легких | | |выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. | | | | | |Система органов пищеварения. | | |Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. | | |Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.| | |Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не | | |выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. | | |Аппетит хороший, глотание без затруднений. | | |ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный| | |,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с | | |обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка | | |мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: | | |перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота | | |притупления в отлогих местах не выявлено. | | | ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики | | |не отмечается. | | |КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки | | |безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой | | |пальпации в левой подвздошной области определяется | | |безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической | | |консистенции сигмовидная кишка. Слепая и | | |поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при | | |пальпации кишечника нет. | | |ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х | | |15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги | | |выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, | | |плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, | | |его пальпация безболезненна. | | |Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. | | |ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. | | |СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края | | |реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при | | |пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: | | |верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней | | |подмышечной линии. | | | | | |Мочеполовая система. | | |Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, | | |покалачивание по поясничной области безболезненно. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Нервная система. | | |Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в | | |месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, | | |сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных | | |сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. | | |Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы | | |отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная| | |реакция на свет живая. Патологии со стороны | | |черепно-мозговых нервов не выявлено. | | | | | |Предварительный диагноз. | | |На основании жалоб больного (слабость, недомогание, | | |повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, | | |насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, | | |тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие | | |аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который | | |отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: | | |постепенное начало, наличие преджелтушного периода, | | |протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней | | |с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода | | |(с появлением желтухи самочувствие больного не | | |улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца | | |до настоящего заболевания больной выезжал за пределы | | |Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из | | |децентрализованных источников (колодца) и результатов | | |физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), | | |при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить | | |диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом | | |инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, | | |плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести| | |дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.| | | | | | | | |План лабораторного обследования. | | |1.Клинический анализ крови. | | |2.Общий анализ мочи. | | |3.Биохимический анализ крови. | | |4. Кровь на RW, СПИД. | | |5. Кровь на вирусологическое исследование. | | |6.Коагулограмма. | | |7.ЭКГ. | | |8. УЗИ органов брюшной полости. | | |9.Флюорография. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Лабораторные данные. | | |Клинический анализ крови. От 26.12.96 | | |Er 4,6х1012 /л | | |Hb 139г/л | | |Цветной показатель 0,9 | | |L 11 х109 /л | | |п 23 | | |с 51 | | |Моноциты 5 | | |Лимфоциты17 | | | СОЭ 64 мм/час | | | | | |Общий анализ мочи от 26.12.96 | | |Цвет насыщенно-желтый | | |Удельный вес 1015 | | |pH щелочная | | |Белок 0 | | |Глюкоза -- | | |билирубин 1 | | |уробилиноиды 1 | | | | | |Биохимический анализ крови от 26.12.96 | | |Общий белок 91 г/л | | |Мочевина 1.81 ммоль/л | | |Креатинин 0,046 ммоль/л | | |Билирубин общ. 88 мкмоль/л | | |АлАТ 42 нмоль/л | | |АсАТ 40 нмоль/л | | |Щелочная фосфотаза 208 | | |ХЭ сывороточная 55 | | |Тимоловая проба 13,1 | | |Сулемовая проба 1,5 | | |Альбумины 39,4% | | | 1 4,0 10,8 | | | 2 7,0 39,0 | | | | | |Коагулограмма от 27.12.96 | | |Протромбиновый индекс 65% | | | | | |Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) | | |Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) | | |гепатит С - диаплюс (--) | | |гепатит А - HAV IgM (--) | | |гепатит В - HBsAg с подт тест (--) | | |гепатит В - HBеAВ (--) | | |гепатит В - HBсоrAВ общ. (--) | | |гепатит В - HBsAg (--) от 14.01.96 | | |гепатит С anti-HCV (--) от 14.01.96 | | | | | | Биохимический анализ крови от 2.01.97 | | |общий билирубин 66 мкмоль/л | | |щелочная фосфотаза 131 г/л | | | | | |Биохимический анализ крови от 13.01.97 | | |общий билирубин 49 мкмоль/л | | |билирубин связанный 40 мкмоль/л | | |билирубин свободный 9 мкмоль/л | | |АлАТ 32 нмоль/л | | |АсАТ 91 нмоль/л | | |Тимоловая проба 5,9 | | |Сулемовая проба 1,4 | | | | | |Клинический анализ крови от 4.01.97 | | |Лейкоциты 5,7 х 109 г/л | | |базофилы 1 | | |п 20 | | |с 52 | | |лимфоциты 15 | | |моноциты 12 | | |СОЭ 70 мм/час | | | | | |Общий анализ мочи от 13.01.97 | | |Цвет светло-желтый | | |Удельный вес 1008 | | |pH нейтральная | | |Белок 0 | | |Глюкоза -- | | |Эпителий 1-2 в поле зрения | | |Лейкоциты 0-1 в поле зрения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Слизь ++ | | |Соли оксалаты | | | | | |ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе | | |нормы, | | |признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; | | |PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. | | | | | |Флюорография. В легких без патологических изменений. | | | | | |УЗИ органов брюшной полости. | | |ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, | | |увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, | | |нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох | | |4 мм. | | |СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в | | |воротах. | | |ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, | | |конкрементов нет. | | |ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная| | |исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. | | |ПОЧКИ и область надпочечников без патологических | | |изменений. | | |Асцит не определяется. | | |ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки| | |хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного | | |пузыря. | | | | | |Дифференциальный диагноз. | | | Гепатит необходимо дифференцировать от следующих | | |заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. | | |Течение хронического гепатита у данного больного | | |необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. | | |Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А | | |заключается в наличии гриппоподобного продромального | | |периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием| | |желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в | | |правом подреберье, увеличение печени и селезенки. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Различия: |признак |гепатит А |хронический | | | |гепатит у данного | | | |больного | |появление желтухи привело к|да |нет | |улучшению общего состояния | | | | |эластичная|плотная | |печень | |нехарактерно | |восстановление размеров |характерно|-- | |печени | |+ | |маркеры HAV |+ |+ | |лейкоцитоз |-- |резко повышена | |нейтрофилез |-- | | |СОЭ |норма | | |АлАТ |повышена |норма | |щелочная фосфатаза |норма |повышена | |белковые фракции |норма |повыш. | | | |-глобулинов | |О снижении функции печени, которая наблюдается при | | |хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового | | |индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при | | |УЗИ печени. | | |Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного | | |больного в наличии общетоксического синдрома -- слабость, | | |недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, | | |головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, | | |иктеричность кожи и склер. Зуд кожи. | | |Отличает лептоспироз от данного заболевания : более | | |выраженные миалгии по интенсивности и распространенности | | |(не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в | | |поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при | | |лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и | | |крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на | | |3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь | | |(кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. | | |Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при| | |лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто | | |сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, | | |становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы | | |не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с | | |поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче | | |(протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -- таких | | |изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие | | |менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у | | |больного. Поражение печени при лептоспирозе не | | |сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у | | |данного пациента эти изменения имеют место. | | |Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается| | |в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации | | |(повышение | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |температуры, слабость, недомогание), а также снижения | | |аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении | | |печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при| | |мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся | | |при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение | | |подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не| | |наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для | | |инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови | | |специфических мононуклеаров, чего нет у больного. | | |Продромальный период данного заболевания протекал по | | |гриппоподобному типу, поэтому необходимо его | | |дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается | | |в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, | | |боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, | | |насморке, сухом кашле. | | |Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития | | |наличие светобоязни, характерная локализация головной боли | | |-- в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении | | |глазами. У больного головная боль носила разлитой характер,| | |не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель | | |на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался| | |сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция | | |(более 38о С), в данном случае температура не поднималась | | |больше 38оС. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже | | |снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе| | |нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. | | |Чего нет у больного. | | | | | |Окончательный диагноз. | | |На основании жалоб больного (слабость, недомогание, | | |повышение температуры до 38о С, озноб, тяжесть в правом | | |подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), | | |данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие| | |заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие | | |преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, | | |последующего желтушного периода (с появлением желтухи | | |самочувствие больного не улучшилось), результатов | | |физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при| | |пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка | | |(+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. | | |Хронический характер заболевания подтверждается также | | |характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32, | | |повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | | |снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, | | |диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение| | |протромбинового индекса | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные | | |17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД. | | |За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ| | |70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, | | |повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1. | | |За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы | | |(зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение | | |аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия, | | |спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, | | |уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а| | |также данные УЗД. | | | Неспецифический характер заболевания подтверждается | | |отрицательными результатами вирусологических исследований | | |на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV. | | |Таким образом, окончательный диагноз звучит так: | | |Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной| | |активностью (неспецифической этиологии, предположительно | | |алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе | | |компенсации. | | | | | |Прогноз. | | | | | |Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для | | |жизни прогноз представляется благоприятным в случае | | |соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, | | |острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого| | |физического труда. В противном случае возможно развитие | | |декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую | | |стадию и летального исхода. В отношении полного | | |выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении | | |известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации | | |может сохранятся длительное время. Трудоспособность | | |сохранена, однако не показаны виды работ связанных с | | |частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим | | |питания, также необходимо ограничение тяжелой физической | | |нагрузки. | | | | | |Эпикриз. | | | | | |Больной x, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5й день | | |желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней | | |тяжести. | | |Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно| | |текущий, HBsAg(--), период обострения. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание | | |протекало циклически в средне-тяжелой форме, с | | |гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, | | |недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до | | |39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного | | |периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)),| | |с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), | | |увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на | | |употребление воды из децентрализованных источников, что | | |можно было расценить как вирусный гепатит А. | | |С 10го дня желтушного периода (16ый день болезни) наступило| | |улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, | | |катаральные явления, нормализовалась температура. С 21го | | |дня болезни отмечался спад желтухи. | | |Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован | | |на основании физикальных данных (увеличенная селезенка, | | |резко увеличенная печень, плотная, с закругленным краем), | | |вирусологического исследования (HAV(--), HBV(--), HCV | | |(--)), лабораторного исследования (низкая АлАТ 32, | | |повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | | |диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение| | |протромбинового индекса 65%, повышенная СОЭ 70 мм/час, | | |увеличение билирубина до 49, билирубинурия, уробилинурия. | | |Наблюдалась некоторая положительная динамика биохимических | | |показателей. Осложнений не было. | | |Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), | | |постельный режим, щелочное питье) получал | | |внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами | | |группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики, | | |гемодез внутривенно. | | |Выписан на 33й день болезни в удовлетворительном состоянии,| | |со следующими биохимическими показателями: общий билирубин | | |49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба | | |1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному | | |рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из| | |рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда, | | |тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление | | |алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты | | |(творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в | | |отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете | | |инфекционных заболеваний. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Литература. | | | | | | | | | | | | | | | | | |Дневник. | | |ДАТА | |НАЗНАЧЕНИЯ | | |СОДЕРЖАНИЕ | | |15.01.97 |Жалобы на легкий кожный |Стол № 5 | | |зуд. Сотояние |Rp: Tab. Nospani | |Рs 80' |удовлетворительное,сознани|0,04 | |АД=130/80 |е ясное,положение |D.S. по одной | |ЧДД=20' |активное. Кожные покровы |таблетке 2 раза в | | |обычной окраски, чистые. |день. | |Т=36,6 |Пульс 80/мин, ритмичный, | | | |удовлетворительного |Rp: | | |наполнения и напряжения. |Tab.”Ascorutinum” | | |АД 130/80. Тоны сердца |N 30 | | |ясные, ритмичные, |D.S. по одной | | |соотношение тонов |таблетке 3 раза в | | |сохранено. Дыхание |день. | | |везикулярное, хрипов нет, | | | |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini | | |поверхностной пальпации |chlori- | | |безболезненный. Печень |di 0,002 N 50 | | |безболезненная, плотная, |D.S. По 1 таблетке 3| | |из-под края реберной дуги |раза | | |выступает на 12 см, |в день. | | |селезенка выступает из-под| | | |края реберной дуги на 1 | | | |см, безболезненная. | | | |Физиологические | | | |отправления в норме. | | |16.01.97 |Жалобы на легкий кожный |Стол № 5 | | |зуд. Сотояние |Rp: Tab. Nospani | |Рs 80' |удовлетворительное,сознани|0,04 | |АД=120/80 |е ясное,положение |D.S. по одной | |ЧДД=20' |активное. Кожные покровы |таблетке 2 раза в | | |обычной окраски, чистые. |день. | |Т=36,8 |Пульс 80/мин, ритмичный, | | | |удовлетворительного |Rp: | | |наполнения и напряжения. |Tab.”Ascorutinum” | | |АД 120/80. Тоны сердца |N 30 | | |ясные, ритмичные, |D.S. по одной | | |соотношение тонов |таблетке 3 раза в | | |сохранено. Дыхание |день. | | |везикулярное, хрипов нет, | | | |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini | | |поверхностной пальпации |chlori- | | |безболезненный. Печень |di 0,002 N 50 | | |безболезненная, плотная, |D.S. По 1 таблетке 3| | |из-под края реберной дуги |раза | | |выступает на 12 см, |в день. | | |селезенка выступает из-под| | | |края реберной дуги на 1 | | | |см, безболезненная. | | | |Физиологические | | | |отправления в норме. | |

    смотреть на рефераты похожие на "История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)"

    Источник: http://www.ref.by/refs/50/10300/1.html

     
         

     
     
     
     
         
      © 2014 dikiy-donald.ru - Хронический вирусный гепатит с дифференциальный диагноз история болезни