dikiy-donald.ru

Обосновать применение квч-ик-терапию при гонартрозе
 
 
      В начало Новости Пилинг О сайте      
 
 
 
Навигация
  • Гипертония
  • Терапия
  • ЛФК
  • Радикулит
  • Сколеоз
  • Флеболог
  • Мануальная терапия
  • Омоложение
  •  

    Новое:
    22.03.2015 Гемоглобин и сердечная недостаточность

    16.04.2015 Пластическая хирургия химический пилинг цены

    09.04.2015 Пониженное давление при потере крови

     

    Ссылки по теме
    Можно ли делать прививки от гепатита б больным хроническим гепатитом б
    Как правильно пользоваться кислотой для педикюра
    Глазные капли против аллергии д
    Как убрать жжение боли геморроидальных узлов
     

     
    Обосновать применение квч-ик-терапию при гонартрозе
         
         
     

    Русский Медицинский Сервер

    На правах рукописи

    НИКОЛАЕВ КИРИЛЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

    СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОДКОЛЕННОЙ ОБЛАСТИ

    14.00.22 - травматология и ортопедия

    14.00.19 - лучевая диагностика и лучев'ая терапия

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Москва, 2005 г.

    Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и орюпедии имени H.H. Приорова Федерального Агентства ио Здравоохранению и Социальному развитию, Российская Федерация, Москва

    Научные руководители:

    доктор медицинских наук, профессор Орлецкий Анатолий Корнеевич доктор медицинских наук, профессор Морозов Александр Константинович

    Официальные оппоненты:

    доктор медицинских наук, профессор Малахов Олег Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Ильич

    Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский Государственный Медицинский Университет Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному развитию, Российская Федерация, Москва

    Защита состошся 18 ноября 2005 года в 13.00 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Н Н Приорова Росздрава в большом конференц-зале на заседании диссертационного совета К208.112.01

    Адрес: 127299, г Москва, ул. Приорова, 10 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

    Автореферат разослан

    Ученый секретарь диссертационного совета

    Родионова С.С.

    Актуальность темы. Подколенные кисты, или кисты Бейкера, происходят из слизистых сумок коленного сустава и представляют собой объемные образования в подколенной ямке, содержащие жидкость, имеющие синовиальную оболочку и обычно связанные с коленным суставом или со смежной сумкой (Dihlmann W., 1987, Harvey PJ, Cordos JrJ, 1996, Torreggiani WC et al., 2002).

    По данным Сапожникова A.M. 1972, Филатовой Н.Б. 1998, Kolar J et al., 1972, вероятность развития кист подколенной области при различных патологических процессах в коленном суставе составляет от 4 до 20%, а по утверждению Burleson et al.,1956, Vahvanen,1973, Rupp S et al.2002, при травматических повреждениях и дегенеративных изменениях внутрисуставных структур коленного сустава - от 41% до 83%.

    Субстратом возникновения указанных кист является растяжение сумок подколенной области, сообщающихся с полостью коленного сустава (в частности сумки, расположенной между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц) (Ю.П.Рыжаков с соавт.1999, Bryan RS et al., 1967, Smillie IS, 1970, Lindgren PG, 1977). Увеличение жидкости в полости коленного сустава приводит к накоплению жидкости в сумке и возникновению синовиальной подколенной кисты.

    Используемые в последние годы компьютерная томография, магшгшо-резонансная томография и ультразвуковой метод значительно расширили возможности диагностики патологических изменений в коленном суставе и окружающих его мягких тканях, включая и кисты подколенной области (Долгова И.В., 2002, Зубарев А.В. с соавт., 2003, Ринкк П, 2003).

    Внедрение артроскопической техники для диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава легли в основу нового направления в лечении подколенных кист (Rauschning W et al., 1979, Walton W. Curl, 1996, Rupp S et al., 2002, Strobel MJ, 2003).

    Однако до настоящего времени имеются разноречивые данные о диагностической эффективности различных методов визуализации кист подколенной области, не разработаны точные критерии оценки, на основании которых следует применять тот или иной способ оперативного лечения, нет

    четко сформулированных показаний к Чфаденвдщф! ОСТЯыальных методик

    БИБЛИОТЕКА >

    оперативного лечения с учетом причин развития и особенностей строения кисты, что свидетельствует об актуальности данного исследования.

    Цель и задачи исследования:

    Основной целью работы являлось улучшение результатов лечения больных с кистами подколенной области путем разработки и внедрения в клиническую практику системного подхода к применению современных методов диагностики и лечения данного заболевания.

    Для осуществления указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

    1. Изучить клинико-рентгенологическую семиотику и диагностическую ценность современных лучевых методов исследования кист подколенной области. Разработать алгоритм диагностики.

    2. Провести клинико-рентгено-артроскопические сопоставления при подколенных кистах.

    3. На основе данных лучевой диагностики и клинико-рентгено-артроскопических сопоставлений разработать оптимальные методы лечения больных с кистами подколенной области.

    4. Определить показания для оперативного лечения кист, обосновать применение артроскопического метода лечения.

    5. Провести анализ результатов проведенного лечения, выявить осложнения и способы их устранения.

    Научная новизна:

    Впервые проведено комплексное изучение патологических изменений в коленном суставе дегенеративного и травматического характера как основных причин развития кист подколенной области и детализация особенностей анатомического строения и локализации соустья кисты на основании изучения данных клинического и лучевых методов исследования.

    Впервые использован метод мультиспнральной компьютерной томографии без применения контрастного вещества, позволяющий получать достоверную и полную информацию об изменениях в костной структуре при проведении

    дифференциальной диагностики заболевания с возможностью создания трехмерной реконструкции изображения подколенной ямки для оценки анатомического взаимоотношения структур коленного сустава, подколенной кисты, мышц, сосудов и нервов.

    Разработан диагностический алгоритм, позволяющий оптимизировать процесс обследования больных с кистами подколенной области, определить дальнейшую тактику ведения, а в ряде случаев избежать ионизирующих, инвазивных и дорогостоящих методов исследования.

    На основании изучения данных лучевых методов обследования, особенностей строения, локализации кисты в подколенной ямке и визуализации соустья кисты предложена классификация подколенных кист, что в конечном итоге позволило определить метод лечения и прогнозировать исход.

    Уточнены показания к различным методам лечения больных с кистами подколенной области. Использованы широкие возможности артроскопии в диагностике и хирургическом лечении сопутствующей внутрисуставной патологии. Показана высокая эффективность лечения дегенеративных изменений и повреждений внутрисуставных структур коленного сустава с использованием артроскопической техники, способствующая успешному лечению подколенной кисты, доказана целесообразность проведения сочетания артроскопического лечения и коагуляции соустья подколенной кисты для предупреждения развития рецидива кисты. Обоснованы преимущества эндоскопического перед традиционным открытым хирургическим методом лечения кист подколенной области.

    Практическая значимость работы

    Разработана программа обследования пациентов с кистами подколенной области, включающая клинические и современные инструментальные методы исследования, позволяющая объективно оценить наличие и характер всей имеющейся патологии коленного сустава и на основании анализа результатов исследования дать классификацию подколенных кист.

    Уточнена диагностическая ценность и степень значимости данных клинико-лучевых методов обследования для выявления дегенеративных изменений и повреждений внутрисуставных структур колегаюго сустава, особенностей

    строения подколенных кист и расположения соустья в индивидуальном подборе способа хирургического лечения больных с подколенными кистами.

    Подтверждено значение данных артроскопии для принятия окончательного решения о возможном хирургическом лечении выявленной сопутствующей патологии коленного сустава. Артроскопия с последующим эндоскопическим восстановлением нормальных взаимоотношений в коленном суставе с использованием артроскопической техники устраняет причины, способствующие образованию кисты подколенной области, снижает процент развития послеоперационных осложнений, а проведение дополнительной коагуляции соустья обеспечивает надежную профилактику рецидива кисты и улучшает результаты лечепия.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Сопутствующая внутрисуставная патология коленного сустава является основной причиной развития кисты подколенной области, артроскопическое лечение которой обеспечивает возможность восстановления нормальных взаимоотношений в коленном суставе и способствует успешному лечению кисты.

    2. Сочетание артроскопического лечения внутрисуставной патологии с дополнительным проведением коагуляции соустья подколенной кисты препятствует развитию рецидива, улучшает отдаленные результаты лечения и может быть рекомендовано к практическому применению.

    Внедрение в практику

    Результаты исследований внедрены в практику отделения спортивной, балетной и цирковой травмы ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова, отделения травматологии городской клинической больницы № 67 г. Москвы.

    Апробация работы

    Основные положения работы доложены на:

    - Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении», г. Москва, 7-8 октября 2004г.

    - заседании общества травматологов-ортопедов г. Москвы 26 мая 2005 г.

    - заседании проблемной комиссии №2 «травматология, проблемы спортивной и балетной травмы, научные основы организации травматологической помощи» ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова 06 июня 2005 г.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

    Объем и структура работы

    Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, содержащий 159 источник, в том числе 49 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 15 таблицами.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на комплексном клинико-инструментальном исследовании 87 больных в возрасте от 15 до 75 лет, находившихся на лечении в отделении спортивной, балетной и цирковой травмы (заведующий отделением академик РАН и РАМН, профессор С.П. Миронов) по поводу кист подколенной области и в отделении лучевой диагностики (заведующий отделением, профессор А.К. Морозов) ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова в период с 1998 по 2004 гг.

    Для оценки достоверности полученных результатов была проведена компьютерная статистическая обработка материала с использованием критерия Стыодента и дисперсного анализа повторных изменений. Уровень безошибочного суждения составлял 95% ( р - критерий достоверности - не более 0,05), что соответствует требованиям, предъявляемых к статистическим исследованиям медико-биологических систем. Статистическая обработка проведена с использованием программы Microsoft Excel и Биостатистика 4.03 (автор С. Гланц).

    Основную группу составили пациенты с кистами подколенной области в возрасте oi 41 до 60 лет в количестве 44 человек (50,6%), средний возраст

    больных составил 48,7 лет. У женщин заболевание встречалось значительно чаще - 60 больных (68,9%), чем у мужчин - 27 больных (31,1%). Давность заболевания составляла от 3 месяцев до 18 лет.

    Из 87 больных с кистами подколенной области у 83 пациентов (более чем в 95% случаев) кисты Бейкера развились как вторичные патологические изменения на фоне внутрисуставной патологии или повреждений коленного сустава и только у 4 больных (4,6%) причину развития кисты выявить не удалось.

    Так у 38 больных (43,7%) кисты подколенной области развились на фоне деформирующего артроза коленного сустава посттравматического дегенеративно-дистрофического характера, у 28 больных (31,0%) выявлено повреждение менисков, у 8 больных (9,2%) - повреждение связок, у 4 больных (4,6%) причиной развития кисты стала острая травма капсульно-связочного аппарата коленного сустава, у 2 больных (2,3%) - рассекающий остеохондрит, у 2 больных (2,3%) - пигментно-виллезный синовит, у 2 больных (2,3%) -хондроматоз и внутрисуставные тела.

    Таким образом, у 77 больных (88,5% наблюдений) подколенные кисты развились на фоне деформирующего артроза и травматических повреждений менисков и капсульно-связочного аппарата коленного сустава, т.е. факторов, оказывающих раздражающее действие на синовиальную мембрану сустава и сопровождающихся синовитом с наличием выпота в полость коленного сустава.

    Методика обследования больных с подколенными кистами включала комплексное клиническое и инструментальное исследования. Уточняли жалобы, данные анамнеза, особенности течения заболевания, клинические симптомы проявления имеющейся внутрисуставной патологии коленного сустава, данные объективного клинического обследования, в том числе функции коленного сустава, а также результаты лучевых методов обследования больного.

    Классические жалобы и клинические симптомы подколенных кист обычно сочетались с жалобами и симптомами, свидетельствующими о наличии у больного заболевания или внутрисуставного повреждения структур коленного сустава.

    Так из 87 больных дискомфорт, боли по задней поверхности коленного сустава, особенно при физической нагрузке, отмечали 28 больных (32,1%), боли

    в икроножных мышцах и нарушение чувствительности по задней поверхности голени отмечали 10 больных (11,4%). Наличие опухолевидного образования в подколенной ямке обнаруживали у себя 22 больных (25,3%), у 27 больных (31,2%) киста протекала бессимптомно. У 57 пациентов отмечались постоянные или периодические боли в коленном суставе и локальная болезненность в области суставной щели, у 16 пациентов выявлено ограничение движений в коленном суставе. У 20 больных (23%) выявлен симптом «баллотирования» надколенника, у 27 больных (31%) - симптомы повреждения менисков и «блокады» сустава, у 8 больных (9,1%) - симптом «переднего выдвижного ящика», у 35 больных (40%) - боль при выполнении пассивных и активных движений в коленном суставе.

    У 69 пациентов киста подколенной области представляла собой опухолевидное образование продолговато-яйцевидной формы, тугоэластической консистенции, безболезненное или малоболезненное при пальпации размерами от 3 до 18 см (от 3 до 5 см - до 70% случаев), у 18 пациентов киста выявлена по данным лучевых методов исследования.

    Верификация диагноза осуществлялась на основании данных инструментальных методов исследования. Показаниями для проведения тех или иных лучевых методов исследования являлись жалобы больного, выраженность проявлений клинических симптомов заболевания коленного сустава или повреждения внутрисуставных структур, данные клинических методов исследования, необходимость объективной оценки анатомо-топографических особенностей строения подколенной кисты.

    Рентгенографию коленного сустава проводили для исключения травматических повреждений, костной патологии, выявления признаков деформирующего артроза и косвенных признаков подколенной кисты в виде оссификатов полости кисты, склерозирования капсулы. Исследование проведено всем 87 больным, по результатам которого у 29 больных выявили признаки деформирующего артроза Н-Ш стадии.

    Ультразвуковое исследование коленного сустава выполнено 41 больному. Ультрасонографию применяли как метод скрининг-диагностики для визуализации подколенной кисты и ее анатомического строения, проведения дифференциальной диагностики, уточнения размеров кисты, выявления связи

    между кистой и коленным суставом, получения объективной информации о повреждениях внутрисуставных структур коленного сустава.

    Так по данным ультразвукового исследования признаки деформирующего артроза коленного сустава выявлены у 25 (60,9%) пациентов, повреждение менисков и связок отмечено у 23 (56,1%) пациентов, внутрисуставной выпот выявлен у 35 (85,3%) пациентов. Подколенная киста в 90,3% наблюдений локализовалась в заднемедиальном отделе коленного сустава, в 7,3% наблюдений киста располагалась в латеральном отделе, в 2,4% наблюдений отмечено расположение кисты в среднем отделе.

    В 79% наблюдений подколенная киста визуализировалась в виде полумесяца, в 18% наблюдений выявлена подколенная киста в форме «Андреевского креста», в 3% наблюдений - в форме серпа на медиальной головке икроножной мышцы.

    У 35 (85,4%) из 41 пациентов подколенная киста имела однокамерное строение, у 6 (14,6%) пациентов - многокамерное.

    Шейка кисты была хорошо видна у 22 больных (52%), у 16 больных (40%) шейка прослеживалась менее четко.

    Для объективной оценки особенностей анатомо-топографического строения подколенной кисты и локализации соустья 7 больным выполнена артрография коленного сустава использованием в качестве контрастного вещества раствора Омнипак-ЗОО, однако, инвазивность метода, трудности заполнения контрастным веществом многокамерных кист для визуализации соустья и необходимость определенных навыков в трактовке рентгенологических признаков повреждения внутрисуставных структур снижают его диагностическую ценность.

    Магнитно-резонансная томография коленного сустава выполнена 37 больным.

    МРТ проводилась для получения детальной информации о топографическом расположении соустья и особенностях анатомического строения подколенной кисты, а также для подтверждения разрывов внутрисуставных структур на основании данных клинического и ультразвукового исследований.

    Подколенная киста в Tj взвешенном изображении визуализировалась в виде образования высокой яркости на фоне окружающих тканей и сообщающееся с полостью коленного сустава посредством соустья.

    Так, по данным МРТ, из 37 пациентов с подколенными кистами, внутрисуставной выпот выявлен у 32 (86,4%) пациентов, у 24 (64,8%) - наличие деформирующего артроза коленного сустава, повреждение менисков и связок отмечено у 25 (67,5%) пациентов. У 32 больных (86,5%) подколенные кисты визуализировались в виде однополостных однокамерных образований, локализующихся в заднемедиальных отделах (94,5% наблюдений) коленного сустава. Шейка кисты и соустье определялись у 37 больных.

    Компьютерная томография позволяла получить достоверную информацию о характере патологических изменений в структуре костной ткани коленного сустава, проведения дифференциальной диагностики, но оказалась малоинформативным методом исследования для уточнения особенностей анатомического строения подколенной кисты и требовала контрастного усиления для выявления соустья подколенной кисты. Особенности строения и локализации кисты детализировались при много плоскостных реконструкциях изображения.

    Возможности мультиспиральной компьютерной томографии при построении трехмерного изображения позволяли получать изображение анатомического взаимоотношения структур коленного сустава, подколенной кисты, мышц, сосудов и нервов подколенной ямки без введения контрастного препарата.

    Компьютерная томография с применением контрастного вещества проведена 11 больным, мультиспиральная компьютерная томография - 5 больным.

    На основании анализа результатов инструментальных методов обследования нами была предложена рабочая классификация подколенных кист. В данной классификации отображены анатомо-топографические особенности строения подколенных кист и ее соустья, характер течения заболевания, что в конечном итоге позволило определить метод лечения и прогнозировать исход.

    Анализ результатов обследования 87 пациентов с синовиальными кистами подколенной области различными методами лучевой диагностики в соответствии с предложенной классификацией позволил достоверно определить локализацию в подколенной ямке, а также особенности анатомического строения подколенных кист, в том числе, расположение соустья.

    КЛАССИФИКАЦИЯ СИНОВИАЛЬНЫХ ПОДКОЛЕННЫХ КИСТ

    1. Киста медиального отдела подколенной ямки:

    а) однополостная однокамерная

    б) однополостная многокамерная

    2. Киста латерального отдела подколенной ямки:

    3. Киста подколенной ямки других локализаций:

    а) среднего отдела

    б) верхнего отдела

    в) нижнего отдела

    4. Киста осложненного клинического течения:

    а) разрыв кисты

    б) компрессия кистой сосудов и/или нервов подколенной ямки

    5. Киста с визуализированным соустьем:

    а) на уровне суставной щели

    б) выше суставной щели

    В большинстве наблюдений подколенные кисты представляли собой синовиальные однополостные однокамерные образования (89,7%), локализующиеся в медиальном отделе у 79 пациентов (90,8%) подколенной ямки, в латеральном отделе у 7 пациентов (8,1%).

    Синовиальные однополостные многокамерные подколенные кисты выявлены у 9 больных (10,3%), из них кисты располагались в медиальном отделе подколенной ямки у 5 больных (5,7%), в латеральном отделе у 3 больных (2,3%), у 1 пациента (1,1%) киста располагалась в среднем отделе. У 2 больных выявлены синовиальные однополостные однокамерные кисты, локализующиеся в верхнем отделе подколенной ямки, из них у 1 больного киста происходила из сумки сухожилия двуглавой мышцы бедра и располагалась в латеральном отделе.

    Из 87 больных у 59 больных (67,8%) шейка кисты и соустье определялись на уровне суставной щели, выше суставной щели у 16 больных (18,3%) и у 12 больных (13,9%) соустье кисты плохо дифференцировалось.

    У 10 больных (11,4% наблюдений) отмечены боли в икроножных мышцах и нарушение чувствительности по задней поверхности голени,

    свидетельствующие об осложненном течении подколенной кисты. Из них у 4 больных клиническое течение кисты осложнилось компрессией малоберцового нерва, у 1 больного отмечалась компрессия кистой подколенной вены с клиническими проявлениями в виде отека голени, резкой болезненностью при пальпации икроножной мышцы.

    Артроскопия позволяла осмотреть полость коленного сустава, оценить взаимодействие внутрисуставных структур, не нарушая анатомии сустава, выявить повреждения менисков, связок, изменения суставного хряща и синовиальных складок, определить соустье подколенной кисты, но не добавляла информации о строении или локализации подколенной кисты. Она позволяла установить наличие сопутствующих повреждений, их характер и тип (его форму, локализацию, протяженность и т.д.), а также восстановить нормальные взаимоотношения в суставе.

    Проанализированы клинические признаки и результаты лучевых методов исследования коленного сустава у 59 больных с подколенными кистами в возрасте от 15 до 72 лет, которым была произведена артроскопия коленною сустава.

    При сравнительной оценке информативности различных методов лучевой диагностики заболеваний и повреждений внутрисуставных структур коленного сустава и данных артроскопии у больных с подколенными кистами было выявлено, что информативность магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии превосходит по информативности ультразвуковое исследование и контрастную рентгенографию коленного сустава. Так из подтвержденных с помощью артроскопии признаков деформирующего артроза коленного сустава у 31 больных, те же признаки нашли подтверждение у 9 из 11 больных, обследованных ультразвуковым методом, и у 12 из 13 больных, которым произведена магнитно-резонансная томография, т.е. достоверность результатов ультразвукового исследования в выявлении признаков деформирующего артроза коленного сустава составила 81,8%, магнитно-резонансной томографии составила 92,3% от результатов, полученных при артроскопии (при проведении которой эти признаки выявлены в 100% случаев). Диагностическая ценность артроскопического исследования коленного сустава особенно высока для выявления начальных признаков дегенеративно-

    дистрофического процесса в колетом суставе, проявляющегося в виде изменений хрящевой ткани суставных поверхностей по талу размягчения хряща и образования в нем трещин (хондромаляция 1-2 степени), при которых методы лучевой диагностики информативны в меньшей степени.

    Достоверность ультразвукового исследования в определении признаков повреждения менисков составляла 80,0%, МРТ - 90,0%, а диагностической артроскопин составила 100%. Ультразвуковые признаки оказались недостаточно доказательными при выявлении повреждений передней или задней крестообразных связок, в то время как диагностическая ценность МРТ составила 95-97%, а артроскопического исследования - 100%.

    Результаты нашего исследования показали высокую чувствительность метода компьютерной томографии в определении изменений костной структуры. Информативность компьютерной томографии в выявлении признаков рассекающего остеохондрита бедренной кости и обнаружении внутрисуставных тел в суставе оказалась одинаковой с данными, полученными при артроскопии, и составила 100%.

    Рентгенологическое исследование коленного сустава с применением контрастного вещества позволяло достоверно визуализировать признаки деформирующего артроза сустава, но было мало информативным для подтверждения синовита коленного сустава и требовало определенных навыков в трактовке рентгенологических признаков разрыва менисков и связок.

    При сравнительной оценке информативности различных методов лучевой диагностики было показано, что комплексное применение лучевых методов на основании имеющейся клинической симптоматики и результатов клинического обследования дало возможность выявить патологические изменения и повреждения внутрисуставных структур в коленном суставе, определить особенности строения подколенных кист, их локализации и расположения соустья. Артроскопия позволяла подтвердить выявленные методами лучевой диагностики повреждения менисков и связок, изменения суставного хряща и состояние синовиальных складок, не нарушая анатомии сустава, давала возможность визуально установить локализацию соустья подколенной кисты, а также оценить взаимодействие внутрисуставных структур. Артроскопия позволяла установить тип и характер повреждений или изменений

    внутрисуставных тканей, а также восстановить нормальные взаимоотношения в суставе для устранения факторов, оказывающих раздражающее воздействие на синовиальную мембрану коленного сустава и вызывающих развитие синовита и, как следствие, синовиальной подколенной кисты.

    На основании проведенного исследования мы разработали диагностический алгоритм обследования пациентов при подозрении на наличие синовиальной подколенной кисты. Основополагающими факторами для проведения тех или иных лучевых методов исследования являлись выраженность проявлений клинических симптомов заболевания коленного сустава или ' повреждения внутрисуставных структур и данные клинических методов обследования больных с подколенными кистами, а также необходимость объективной оценки анатомо-топографических особенностей строения подколенной кисты.

    На первом этапе производится рентгенография коленного сустава и ультразвуковое исследование. Рентгенография позволяет исключить наличие костной патологии, травматические повреждения или выявить признаки заболевания коленного сустава.

    Ультразвуковое исследование — неинвазивный метод исследования, позволяющий целенаправленно получить достоверную информацию о наличии повреждений внутрисуставных структур, провеспа дифференциальную диагностику и анализ течения заболевания с выявлением возникших осложнений, провести визуализацию контуров подколенной кисты, ее анатомического строения и содержимого, проследить границы кисты и ее протяженность, определить связь кисты с полостью сустава. Ультразвуковое исследование коленного сустава начинается с традиционного исследования в режиме серой шкалы (В-режим) и дополняется методиками панорамного сканирования, тканевой гармоники, энергетического картирования

    Для определения локализации соустья кисты и ее расположения проводится дальнейшее обследование коленного сустава методом магнитно-резонансной томографии, которая также позволяет подтвердить данные о повреждениях внутрисуставных структур или добавить новые. При отсутствии возможности проведения МРТ в лечебном учреждении для этих целей может быть выполнена артрография. В некоторых случаях для исключения костной патологии,

    проведения дифференциальной диагностики заболевания проводится компьютерная томография или мультиспиральная компьютерная томография.

    Показания для проведения артроскопии определяли на основании анализа жалоб больного на постоянные боли или боли при физических нагрузках в коленном суставе, дискомфорт, боль и нарушение чувствительности по задней поверхности коленного сустава и голени, наличие опухолевидного образования в подколенной области, значительных нарушениях функциональных возможностей коленного сустава, данных клинического и лучевых методов исследования, позволяющих уточнить особенности анатомического строения и локализации подколенной кисты и ее соустья и свидетельствующих о наличии дегенеративного заболевания сустава или разрыва внутрисуставных структур. Отсутствие или недостаточный эффект от консервативного лечения также являлись показаниями к артроскопии.

    При выборе метода лечения больных с кистами подколенной области учитывали давность заболевания или травмы коленного сустава, клиническую симптоматику и результаты клинических методов обследования, наличие функциональных нарушений, возраст больного и необходимость ведения активного образа жизни или занятий спортом, результаты лучевых методов исследования сустава и наличие сопутствующих заболеваний.

    Из 87 больных с подколенными кистами 20 больным (22,9% случаев) с невыраженными клиническими проявлениями сопутствующей внутрисуставной патологии коленного сустава проведено консервативное лечение с положительным эффектом у 15 больных. 5 больных (25% наблюдений) через 3-8 месяцев обратились в клинику повторно по поводу рецидива подколенной кисты.

    Консервативное лечение больных с подколенными кистами проводили при незначительных болях в коленном суставе после физической нагрузки, невыраженных или нечетких симптомах выявленной внутрисуставной патологии без значительного нарушения функциональных возможностей сустава, идиопатическом характере кисты или наличии подколенной кисты размерами до 3 см. а также в случае отказа больного от оперативного лечения или невозможности его проведения из-за сопутствующих заболеваний.

    Консервативное лечение включало разгрузку коленного сустава, физиотерапевтическое лечение, местное и пероральное применение нестероидных противовоспалительных препаратов курсом не более 7-10 дней, пункционное лечение подколенных кист с эвакуацией жидкостного содержимого и введением в полость кисты кортикостероидных препаратов, курсы внутрисуставных инъекций хондопротекторов (Zeel Т 2,2 ml № 5 в сочетании с введением озоно-кислородной смеси 20,0 мл, либо Ostenil 2,0 ml №5), а также лечебную гимнастику.

    У 8 больных (9,2% случаев) пожилого возраста с выраженным болевым синдромом, значительными функциональными нарушениями , и осевой деформацией коленного сустава по результатам лучевых методов исследования был выявлен деформирующий артроз III степени. Этим больным было рекомендовано первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава.

    Артроскопия выполнена 59 из 87 больных с кистами подколенной области. По мере проведения артроскопии и визуального выявления суставной патологии одновременно осуществляли лечение изменений патологического характера в структурах коленного сустава. Преимуществом данного хирургического вмешательства является малая травматичность.

    Артроскопия осуществлялась в определенной последовательности, начиная с осмотра верхнего заворота коленного сустава, затем боковых отделов сустава с последующим перемещением артроскопа в межмыщелковую зону, где производили обследование передней крестообразной связки. Переводя артроскоп в наружный и внутренний отделы, производили осмотр суставного хряща и менисков, а также заднего отдела капсулы сустава.

    Наше мнение в отношении применения артроскопического метода для лечения кист подколенной области совпадает с мнением ряда авторов (Hughston,1991, Citri, 1996, Johnson, 1997, Rupp,2002) считающих, что для успешного лечения кисты необходимо устранить повреждения внутрисуставных структур и только в случаях рецидива кисты или невозможности коррекции суставной патологии производить открытую радикальную резекцию подколенной кисты Но мы не согласны с мнением других авторов (Sansone, De Ponti, 1999), настаивающих на необходимости увеличения просвета соустья до 4-5 мм в диаметре для

    обеспечения тока жидкости из полости коленного сустава в сумку икроножно-полуперепончатой мышцы и в обратном направлении.

    По нашему мнению, проведение коагуляции соустья кисты и образования рубца на месте коагуляции восстанавливает целостность заднего отдела капсулы коленного сустава, препятствует развитию рецидива подколенной кисты и способствует достижению более надежного результата лечения.

    По данным артроскопии, у 31 больного выявлены дегенеративные изменения в коленном суставе по типу хондромаляцни, из них в 14 наблюдениях отмечена хондромаляция 1-2 степени, в 17 наблюдениях — 2-3 ст. При хондромаляцни 1-2 ст. хрящевая поверхность обработке не подвергалась, при 3 ст. — проводили шейвирование, абляцию или лазерную обработку хряща, при 4 ст. — наносили множественные перфорации в субхондральной части кости.

    Разрыв менисков диагностирован у 20 больных, всем больным выполнена парциальная или субтотальная менискэктомия по стандартной методике. Удаление внутрисуставных тел выполнено 2-м больным, артроскопическое удаление костно-хрящевых фрагментов с последующей обработкой и туннелизацией его ложа при болезни Кенига у 2 больных. 2 больным с разрывом передней крестообразной связки и нестабильностью коленного сустава произведено восстановление связки с использованием артроскопической техники. 2 больным произведена частичная синовэктомия по поводу пигментао-виллезного синовита и ревматоидного артрита.

    Визуализировать соустье подколенной кисты, локализация которого была выявлена лучевыми методами исследования, при проведении артроскопии удавалось не во всех случаях. Это связано с несколькими причинами, главными из которых являлись расположение кисты в верхнем или в латеральном отделе подколенной ямки, резкое сужение суставной щели вследствие деформирующего артроза, расположение соустья кисты значительно выше суставной щели, а также небольшие размеры кисты и особенности строения самого соустья.

    Соустье подколенной кисты при артроскопическом исследовании было обнаружено у 21 больного.

    Соустье выявлялось в виде дефекта капсулы в заднем отделе сустава, локализующегося, в основном, в медиальном отделе на уровне или выше

    суставной щели, чаще округлой формы размерами от 3 до 10 мм или реже в виде щелевидного дефекта капсулы длиной до 12-15 мм.

    Коагуляция соустья подколенной кисты под контролем артроскопической техники проведена у 17 больных. Коагуляция соустья осуществлялась из передневнутреннего или задневнутреннего доступа.

    5 больным с рецидивом кисты Бейкера проведено сочетание артроскопического лечения внутрисуставной патологии и открытой резекцией подколенной кисты с наложением дупликатуры на область соустья Из окружающих тканей.

    В ряде случаев (в 5 наблюдениях) в процессе эндоскопического вмешательства на коленном суставе можно были отмечены технические трудности, возникшие во время операции, связанные с выявлением соустья подколенной кисты и проведением его коагуляции с использованием артроскопической техники, обусловленных расположением соустья выше суставной щели и резким сужением щели вследствие деформирующего артроза коленного сустава.

    Общее количество осложнений, по нашим данным, составило 15,2% и включало 8 случаев послеоперационного гемосиновита, 1 случая синовита, который удалось купировать консервативными методами лечения. Случаев инфекционных осложнений в наших наблюдениях не было.

    Исходы оперативного лечения больных определялись путем их обследования в различные сроки после операции. Оценивались ближайшие (в сроки до 1 года) и отдаленные результаты лечения (в сроки от 1 года до 5 лет).

    Для оценки результатов лечения нами использовались те же показатели, что и при комплексном обследовании больных с подколенными кистами, а именно, жалобы больных на боли с выявлением характера этих болей, физическая активность больного, а также клиническое обследование, включавшее оценку функционального состояния коленного сустава и ультразвуковое исследование.

    Ближайший результат оценивали как хороший при отсутствии признаков рецидива кисты. ■

    В целом ближайшие исходы эндоскопического лечения синовиальных кист подколенной области отмечены как положительные в 93,2 % наблюдений и только у 4 больных (6,8% случаев) из 59 больных выявлен рецидив кисты,

    которым проведено артроскопнческое лечение внутрисуставной патологии без коагуляции соустья.

    Отдаленные результаты оперативного лечения больных с кистами подколенной области прослежены у 51 из 59 больных (86,4%) в сроки от 1 года до 5 лет.

    Отдаленные результаты оперативного лечения больных с подколенными кистами оценивали как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

    Результаты считались хорошими при отсутствии болей в коленном суставе при различных физических нагрузках, полном объеме движений в суставе, отсутствие признаков рецидива подколенной кисты по данным клинического и ультразвукового методов исследования, высоком уровне физической активности или занятий спортом.

    Оценка удовлетворительно ставилась при наличии умеренных болей в оперированном суставе, возникающих при физических нагрузках и проходящих в состоянии покоя, полном объеме движений в коленном суставе или незначительном ограничении из-за болей, отсутствии признаков рецидива подколенной кисты по данным клинического и ультразвукового методов исследования, достаточно высоком уровне физической активности или занятий спортом.

    Результат считался неудовлетворительным при наличии постоянных болей в коленном суставе, усиливающихся после длительной ходьбы, хромоты, ограничении движений в суставе, при ультразвуковом исследовании коленного сустава определялся умеренный выпот, признаки рецидива подколенной кисты, значительное снижение уровня физической активность или невозможность занятий спортом.

    Из 17 больных с подколенными кистами, которым проведено артроскопнческое лечение внутрисуставной патологии и коагуляция соустья кисты, исходы операции прослежены у всех 17 больных в сроки от 1 года до 5 лет. У 14 больных (82,3%) они оказались хорошими, у 3 больных (17,7%) -удовлетворительными.

    Из 5 больных с рецидивом подколенной кисты, которым проведено сочетание артроскопического лечения внутрисуставной патологии и открытая резекция

    подколенной кисты, результаты лечения прослежены у 4 больных в сроки от 1 года до 5 лет. Удовлетворительный результат лечения отмечен у 4 больных.

    Из 37 больных, у которых по разным причинам не удалось обнаружить соустье кисты или технически было невозможно провести его коагуляцию, проведено артроскопическое лечение внутрисуставной патологии без коагуляции соустья, исходы операции прослежены у 30 больных в сроки от 1 года до 5 лет. Из них хорошие результаты отмечены у 23 больных (76,7%), удовлетворительные - у 3 больных (10%), неудовлетворительным признан результат у 4 больных (13,3%) из-за рецидива кисты.

    В целом положительные исходы эндоскопического лечения с использованием артроскопической техники синовиальных кист подколенной области отмечены у 47 больных (92,2 %) из 51. Причиной неудовлетворительного результата у 4 больных (7,8%) является прогрессирование деформирующего артроза коленного сустава и развитие рецидива кисты.

    Малая травматичность артроскопического метода лечения, высокая эффективность в достижении положительных результатов (92,2% наблюдений), возможность восстановления нормальных взаимоотношений в коленном суставе и проведения коагуляции соустья кисты для профилактики рецидива заболевания позволяют считать артроскопический метод хирургического лечения больных с подколенными кистами альтернативным открытому хирургическому методу лечения.

    Комплекс обследования больных с подколенными кистами (клиническое, лучевое, артроскопическое), разработка и внедрение новых эффективных методов хирургического лечения, выбор наиболее целесообразной оперативной методики с учетом общего состояния больного и данных инструментальных методов исследования, технически правильно проведенная операция, в также последующее восстановительное лечение позволяют достигнуть вполне обнадеживающих результатов.

    Выводы:

    1. Кисты подколенной области, или кисты Бейкера, развиваются как вторичные патологические изменения на фоне повреждений внутрисуставных структур и дегенеративных заболеваний коленного сустава.

    2. Современные методы лучевой диагностики позволяют достоверно выявлять характер сопутствующих внутрисуставных патологических изменений в коленном суставе, проводить дифференциальную диагностику, уточнять особенности анатомического строения и расположения кисты в подколенной ямке, а также локализацию ее соустья. Наиболее полную и достоверную информацию позволяет получить сочетание методов ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.

    3. При выборе метода лечения больных с подколенными кистами необходимо учитывать не только клинические проявления и характер сопутствующей внутрисуставной патологии, но и особенности анатомического строения подколенной кисты и расположения ее соустья.

    4. Основным способом хирургического лечения подколенных кист является артроскопическое лечение выявленных дегенеративных изменений и повреждений внутрисуставных структур коленного сустава.

    5. Атроскопическое лечение только имеющейся внутрисуставной патологии коленного сустава без воздействия на кисту или ее соустье позволяет получить положительный результат лечения у 89,1% у больных, а дополнительное проведение коагуляции соустья кисты с использованием артроскопической техники значительно увеличивает процент положительных исходов лечения.

    6. Высокий процент положительных результатов при минимальной травматичности вмешательства позволяет считать артроскопический метод лечения больных с кистами подколенной области современным и перспективным методом хирургического лечения данной патологии и может быть рекомендован к внедрению в клиническую практику.

    Практические рекомендации

    При подозрении на наличие подколенной кисты обследование в больного необходимо включить стандартную рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.

    При подтверждении внутрисуставной патологии коленного сустава и уточнении расположения соустья подколенной кисты по результатам лучевых методов исследования и наличии выраженных клинических симптомов внутрисуставных нарушений мы рекомендуем проведение артроскопии.

    Ревизионная артроскопия позволяет принять окончательное решение о характере хирургического лечения сопутствующей внутрисуставной патологии коленного сустава.

    Для успешного лечения подколенной кисты достаточно устранить повреждения внутрисуставных структур коленного сустава.

    Для повышения эффективности оперативного вмешательства и профилактики рецидива кисты рекомендуется проведение дополнительной артроскопической коагуляции соустья.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации:

    1. Применение лазерной вапоризации в артроскопическом лечении дегенеративно-дистрофических повреждений крупных суставов // Журн. «Лазерная медицина» Москва, 2004, Т.8, Выпуск 3, с 34 (соавт. Миронов С.П., Орлецкий А.К.).

    2. Лечение повреждений коленного сустава с применением артроскопии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» 2425 марта 2004 года, Курган, 2004, с. 77-79 (соавт. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Теймурханлы Ф.А.).

    3. Применение оперативной артроскопии коленного сустава // Материалы IX Национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2004, с 85-86 (соавт. Городниченко А.И., Минаев А.Н., Теймурханлы Ф.А.).

    4 Современные подходы к диагностике и лечению кис г подколенной области // Журн. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», Москва, 2005, №.2, с.44-47 (соавт. Миронов С.П., Орлецкий А.К.).

    РНБ Русский фонд

    2006-4 15119

    Принято к исполнению 10/10/2005 Заказ № 1102

    Исполнено 11/10/2005 Тираж: 100 экз.

    ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru.

    Источник: http://medical-diss.com/medicina/sovremennye-metod...

     
         

     
     
     
     
         
      © 2014 dikiy-donald.ru - Обосновать применение квч-ик-терапию при гонартрозе