dikiy-donald.ru

Массаж спины при остеопорозе при болях
 
 
      В начало Новости Флеболог О сайте      
 
 
 
Навигация
  • Гипертония
  • Терапия
  • ЛФК
  • Радикулит
  • Сколеоз
  • Флеболог
  • Мануальная терапия
  • Омоложение
  •  

    Новое:
    15.08.2015 Лечебно профилактические препараты для зрения

    02.09.2015 Экспресс пилинг тианде как принимать

    06.09.2015 Какая группа инвалидности при остеопорозе 2-3 ст?

     

    Ссылки по теме
    Мовалис в таблетках способ применения
    Язвенно-некротический туберкулёз кожи после введения бцж
    Очистка кишечника амок-2 в алматы калкаман
    Методика елизветы виноградовой от диабета отзывы
     

     
    Массаж спины при остеопорозе при болях
         
         
     

    Ответы ревматолога: остеопороз, боли в спине, травмы суставов

    Пищевод Барретта - это предраковое состояние, протекает безсимптомно и обнаруживается случайно при гастроскопическим исследовании.

    Впервые цилиндрический эпителий в пищеводе описал в 1950 году N. Barrett, ошибочно истолковав эту ситуацию, как врожденный укороченный пищевод. Далее в 1953 году, P. Allison и A. Johnstone установили, что описанные изменения относятся непосредственно к слизистой оболочке пищевода, и являются следствием замещения плоского эпителия в цилиндрическим. Затем в 1970 году C. Bremner в научных работах на животных продемонстрировал возникновение цилиндроклеточной метаплазии пищеводного эпителия при гастроэзофагеальном рефлюксе, вызванном экспериментально, доказав приобретенный характер подобных изменений и связь с ГПОД или ГЭРБ.

    Актуальность этой проблемы состоит в том, что вероятность возникновения железистого рака у пациентов с цилиндроклеточной (кишечной) метаплазией составляет 0,5-0,8% в год или 5-8% в течение жизни.

    Распространенность метаплазии пищевода у жителей Европы, по разным данным, колеблется от 2% до 5%. В тоже время, при наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с ГПОД или без нее, цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода диагностируется у 10-15% пациентов. Аденогенный рак пищевода, развившийся на фоне метаплазии, впервые был описан в 1952 году B. Morson и J. Belcher, а в 1975 году, A. Naef теоретически обосновал развитие аденокарциномы из метаплазированного эпителия пищевода. Аденокарцинома пищевода – смертельное заболевание с пятилетней выживаемостью менее 20%, диагностируемое в России на поздних стадиях. Среди больных пищеводом Барретта риск опухолевого поражения выше в 30-120 раз.

    В 1983 году, D. Skinner на обширном клиническом материале доказал наличие патогенетической цепочки: гастроэзофагеальный рефлюкс - цилиндроклеточная метаплазия - аденогенный рак пищевода.

    Выше описанные соображения заставляют рассматривать цилиндроклеточную метаплазию слизистой оболочки пищевода как важную хирургическую проблему, требующую вдумчивого подхода к ее решению.

    Использование правильного и современного алгоритма в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с развитием цилиндроклеточной метаплазии пищевода, позволяет при использовании хирургических эндоскопических технологий не только добиться значительного улучшения качества жизни пациентов, но профилактировать развитие аденокарциномы пищевода.

    Диагностика пищевода Барретта

    лечение грыж пищеводаСпособ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии

    Пищевод Барретта диагностируется при эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Исследование проводится на видеоэзофагогастроскопе с NBI или хромоскопией с взятием биопсии, не менее, чем из 4 участков. Препараты подвергаются гистологическому или иммуногистохимическому исследованию. При этом визуально в нижней трети пищевода определяются изменения слизистой с яркой красной окраской как «языки пламени».

    Высота изменений слизистой (протяженность пищевода Барретта) может быть трех типов: короткая – когда длина пораженного участка менее 3 см, средняя – 3-5 см и длинная – более 5 см. Очень важно понимать степень и вид диспластических изменений в измененной слизистой (классификация Р.Х. Риддела (1983)).

    Стоит заострить внимание, что для осмотра такой деликатной зоны как нижняя треть пищевода и кардиальный отдел желудка, оценки состояния области гастроэзофагеального перехода и функции нижнего пищеводного сфинктера необходимо спокойное состояние пациента и отсутствие антиперистальтических сокращений из-за рвотного рефлекса. Как говорят многие авторы, необходим полный «внутрипросветный штиль на палубе корабля, когда в океане шторм». Поэтому использование короткой внутривенной седации облегчает пациенту перенос процедуры и дает врачу более точно выставить диагноз. В условиях нашей клиники мы предлагаем пациентам видеофиброскопию с использованием амбулаторных анестетиков производства США.

    В последние годы гистологи стали отмечать, что материал, взятый из одного участка пищевода Барретта, может соответствовать различным видам дисплазии: кишечная метаплазия, желудочная метаплазия или кардиальный тип метаплазии. Таким образом, в одном участке пищевода может встречаться два или три типа эпителия. Это происходит в результате патологического рефлюкса агрессивного содержимого желудка в пищевод (желчи или кислоты) и последовательной перестройки пищеводного эпителия сначала в кардиальный, а потом в кишечный. Причем такая ситуация отмечается у 30% пациентов. С практической точки зрения важно понимать, это основывается на больших группах исследований, что вид дисплазии не влияет на частоту перерождения в рак. В связи с этим показания для комплексного хирургического лечения должны выставляться при наличии доказанного пищевода Барретта, вне зависимости от вида и стадии дисплазии.

    Стоит отметить, что пищевод Барретта в 70% развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) без ГПОД. Поэтому для постановки точного диагноза и главное понимания причин развития этого состояния мы должны иметь максимум информации о состоянии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С этой цельно необходимо выполнить эзофагогастроскопию, при которой оценить состояние слизистой пищевода и желудка, взять из нескольких точек биопсию (зона выраженных изменений) и определить протяженность изменой слизистой пищевода в сантиметрах, а также обнаружить наличие желчи в желудке и оценить состояние привратника. Далее необходимо выполнить суточную рН метрию пищевода и желудка, для четкого понимания вида патологического рефлюкса: кислый или щелочной. Затем провести рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого удается поставить или отвергнуть диагноз ГПОД, а также проанализировать эвакуацию из желудка и обнаружить явления и степень дуоденостаза.

    Эта информация ложиться в основу выбора алгоритма индивидуального лечения конкретного пациента.

    Лечение пищевода Барретта с использованием малоинвазивных технологий: лапароскопия и эндоскопия.

    Мой опыт лечения пациентов с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности, составляет более 17лет. За это время мне удалось успешно лапароскопически прооперировать и вылечить более 900 пациентов. У 105 из них был выявлен пищевод Барретта, с которым в 97% мы успешно справились, использую наш комплексный подход малоинвазивного лечения.

    Стоит отметить, что только в результате четкого и полного обследования мы можем получить достаточного много информации о пациенте. При обнаружении пищевода Барретта на эндоскопическом исследовании и подтвержденном гистологическими анализами ставится вопрос об обязательном его лечении, так риск перерождения в рак очень велик.

    грыжа пищеводного отверстия диафрагмы фотоПучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: монография. - М.: МЕДПРАКТИКА - М., 2003. - 172с.

    На этом этапе для точного выбора метода хирургического лечения помогают результаты цитологического и гистологического исследований. Мы уже говорили, что пищевод Барретта характеризуется гиперкератическими, метапластическими и диспластическими изменениями слизистой оболочки пищевода. Следовательно, при обнаружении гиперкератоза, желудочной, тонкокишечной и толстокишечной метаплазии, дисплазии лёгкой и средней тяжести, мы говорим только о доброкачественном процессе. В случае дисплазии тяжёлой степени или при обнаружении плоскоклеточного неороговевающего рака, выставляется диагноз онкологического заболевания. Это позволяет нам четко разграничить два вида лечения – в первом случае органосохраняющий и во втором случае – органоуносящий (операция Льюиса).

    Иммуногистохимическое исследование, наряду с гистологическим исследованием биоптатов, позволяет выявить ранние формы аденокарциномы пищевода. Рак пищевода характеризуется увеличением площади экспрессии маркера Ki-67 и антиапоптозного фактора bcl-2 по сравнению со значениями при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищеводе Барретта. Таким образом, дифференциальная диагностика пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода может быть дополнительно достигнута благодаря изучению результатов иммуногистохимического исследования клеток пищевода, продуцирующих синтазу оксида азота и эндотелин-1.

    Если в результате проведенного эндоскопического исследования, гистологических и иммуногистохимических исследований не выявлена дисплазия тяжелой степени и аденокарцинома пищевода, мы должны вести речь только об органосохраняющем лечении пищевода Барретта. Этапы этого алгоритма, будут описаны мной ниже.

    В случае отсутствия ГПОД и дуоденостаза у пациента по данным рентгенологического обследования, а на суточной рН метрии выявляется кислотный рефлюкс, то первым этапом можно назначить блокаторы протонной помпы (подавление желудочной секреции) и мотилиум в течение 6-8 недель. Как правило, это лечение не приносит успеха, но служит медикаментозной (уменьшение проявлений эзофагита) и моральной (время для понимания сложности многоэтапного лечения) подготовкой к следующему этапу – оперативному лечению.

    Если по данным рН метрии выявляется щелочной рефлюкс, то смысла в назначении блокаторов протонной помпы нет. В этой ситуации назначается мотилиум и любые обволакивающие средства, которые способны защитить слизистую оболочку пищевода от действия желчных кислот, а пациент также готовится к оперативному лечению.

    На втором этапе, который не следует откладывать, мной выполняется патогенетическая операция – лапароскопическая фундопликация по Тоупе (двухсторонняя на 270 градусов) и коррекция ГПОД, при ее наличии. С техникой лапароскопической операции в оригинальной методике вы можете ознакомиться здесь.

    Этот этап позволяет в 94% случаев прекратить патологический рефлюкс в пищевод и тем самым способствовать обратной трансформации слизистой оболочки в пищеводный эпителий.

    Затем, через 3 и 6 месяцев, мы повторно оцениваем состояние слизистой пищевода. Если по данным ФГС поражение слизистой уменьшается, то проводим дальнейшее динамическое наблюдение в течение 1 года, выполняя ФГС с интервалом 6 месяцев. По истечению этого срока проводится заключительная оценка наличия или отсутствия пищевода Барретта. В 70% наблюдений проявления пищевода Барретта подвергались обратному развитию (особенно у пациентов с ГПОД и кислотым рефлюксом). Если гистологически мы видим сохранение изменений слизистой (метаплазии), то переходим к следующему этапу – эндоскопической аргоноплазменной коагуляции (АПГ) слизистой пищевода в зоне пищевода Барретта.

    Аргоноплазменная коагуляция проводится под эндоскопическим контролем, как правило, под общим обезболиванием. Ее кратность зависит от протяженности поражения пищевода. При сегменте поражения до 3 см, как правило, хватает одного сеанса. При поражении более 3 см необходимо коагулировать слизистую в несколько этапов (для профилактики послеоперационной стриктуры). После аргоплазменной деструкции поврежденная ткань замещается плоским эпителием и заживает без рубцов.

    Стоит отметить, что если в зоне метаплазии выявлялись участки неоплазии высокой степени, при которой вероятность инвазивного роста существенно возрастает, выполняется радикальное удаление участка слизистой оболочки пищевода. При площади изменений до 2 см2, как правило проводится эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода (EMR-C), а при площади изменений более 2 см2 – диссекция новообразования в подслизистом слое (ESD).

    Далее обязательно проводится пожизненное диспансерное наблюдение – в течение первого года через 3 месяца, далее один раз в год выполнение ФГС с возможной биопсией слизистой подозрительных участков.

    Крайне редко после такого этапного лечения возникают рецидивы пищевода Барретта (мене 5%), как правило, это возникает при рецидиве ГПОД и остатках изменой слизистой после АПК.

    Ряд авторов проводят хирургическое лечение в обратной последовательности – в начале АПК, а затем лапароскопическую фундопликацию. Здесь стоит отметить, что оптимальным сроком выполнения лапароскопической операции на пищеводе является 3-4 месяца после первого этапа. Так, как по данным УЗИ пищевода, очень длительно сохраняется отек его стенки (на фоне АПК) и выполненная фундопликация в более ранние сроки может привести к развитию стеноза в области пищеводно-желудочного перехода. Естественно, что и заживление слизистой в пищеводе будет проходить гораздо дольше, так как рефлюкс агрессивного содержимого из желудка остается не корректированным. Именно поэтому мы в своей работе используем разумную последовательность – вначале патогенетический этап по прекращению рефлюкса и только после этого аргоноплазменная коагуляция изменой слизистой. Как я писал уже ранее, у части больных второй этап не требуется, так как слизистая приходит в норму благодаря собственным репаративным процессам.

    Таким образом, проведение лапароскопической фундопликации на первом этапе лечения позволяет уменьшить размеры пораженного сегмента пищевода, что в дальнейшем сопровождается меньшим количеством сеансов АПК и соответственно меньшим риском развития стриктуры пищевода, а у ряда больных полностью избежать второго этапа.

    Источник: http://www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/pishchev...

     
         

     
     
     
     
         
      © 2014 dikiy-donald.ru - Массаж спины при остеопорозе при болях