Подробности Категория: Хирургия

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто встречающаяся патология всех возрастов.

При дисбалансе защитных и агрессивных факторов воздействующих на слизистую возникает в начале поверхностный, а затем увеличивающийся  дефект, который постепенно углубляется и может в итоге прободать все слои стенки органа. Само по себе наличие язвы проявляется болями и диспепсическими явлениями, часто вообще не беспокоит, и, достаточно хорошо лечится консервативно. Гораздо опаснее осложнения язвенной болезни, к которым относится перфоративная или прободная язва, требующая оперативного лечения. Существует консервативный способ лечения перфоративных язв по методу Тейлора, он применяется в случае невозможности выполнения операции и при отказе больного от вмешательства и чреват формированием абсцессов брюшной полости из-за отсутствия её санации.

Классификация осложненных язв

По этиологии:

Перфорация хронической язвы

Перфорация острой симптоматической язвы

По локализации:

Язва желудка:

малой кривизны

передней или задней стенки

кардиальные

препилорические

пилорические

Язва 12 перстной кишки

бульбарные

постбульбарные

По клиническим формам:

прободение в свободную брюшную полость

прободение прикрытое

прободение атипичное

По клиническому течению (стадии):

стадия первого шока

стадия мнимого благополучия

стадия перитонита

Тактика лечения перфоративной язвы.

Догоспитальный этап.

Показана ранняя госпитализация в стационар при наличии соответствующей клиники и подозрении на прободную язву. Перед транспортировкой больному устанавливается зонд в желудок и удаляется содержимое, укладывают на носилки с поднятым головным концом. При нестабильной гемодинамике начинают инфузионную терапию. Запрещается введение обычных и наркотических анальгетиков.

В стационаре.

В приемном отделении больной с прободной язвой осматривается врачом в первую очередь. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови. Снимают ЭКГ. Выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости на наличие свободного газа в брюшной полости (если позволяет состояние больного, в вертикальном положении, при тяжелом положении – в латеропозиции). При недостаточной информативности обзорной рентгенографии производят пневмографию. Возможно выполнение гастроскопии с последующей рентгенографией брюшной полости. При установленом диагнозе в желудок вводят зонд для опорожнения желудочного содержимого, больной в экстренном порядке подается в операционную. В неясных случаях больного необходимо госпитализировать. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена и диагноз перфоративной язвы подтвержден или отвергнут с помощью лапароскопии, а при невозможности ее выполнения, диагностической средне-срединной лапаротомии.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наличие диагностированной прободной гастро-дуоденальной язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием к ней является агональное состояние больного. При тяжелом состоянии больного в стадии распространенного перитонита целесообразна кратковременная предоперационная подготовка (в течение 2-3 часов) в условия палаты интенсивной терапии.

Выбор метода оперативного вмешательства при прободной язве.

Ушивание перфоративной язвы необходимо выполнять при распространенном перитоните высокой степени оперативного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст больного); у молодых больных со “свежей”, “юношеской” язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза; при перфорации стрессовых симптоматических язв.

Ушивают перфоративное отверстие в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами в два ряда. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют к стенке органа вокруг места ушивания несколькими швами.

Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют в зависимости от распространенности перитонита (см. соответствующий раздел).

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающей значительным воспалительным инфильтратом. Из методов ваготомии в условиям экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому - стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с полуокружностью привратника. Применяют два основных метода – пилоропластику по Гейнекке - Микуличу или, что более предпочтительно, пилоропластика по Финнею.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы целесообразно выполнять у больных молодого и среднего возраста при отсутствии грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки лишь в условиях специализированных отделений.

Пилороантрумэктомия с ваготомией (стволовой) показана у больных без выраженной степенью операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при  сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

 Резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка.

Лапароскопические операции при перфоративной язве.

Показаны при наличии перфорации стрессовых язв; а также у молодых больных с ювенильной язвой; с «немой» язвой. Ушивание язвы показано в случаях расположений перфоративных отверстий в отделах, доступных осмотру лапароскопом. Иссечение краёв язвы обязательно, шов должен быть двухрядным. Возможности лапароскопии позволяют выполнять пилоропластику по Финнею и Кохеру. Операцию завершают санацией брюшной полости и установкой дренажа к линии швов. Показанием к конверсии является: кровотечение; токсическая фаза перитонита; симптом Брока.

 

 

• < Назад