dikiy-donald.ru

Алгоритм лечения ишемического инсульта
 
 
      В начало Новости Простатит О сайте      
 
 
 
Навигация
  • Гипертония
  • Терапия
  • ЛФК
  • Радикулит
  • Сколеоз
  • Флеболог
  • Мануальная терапия
  • Омоложение
  •  

    Новое:
    13.07.2015 Молитва ко господу нашему иисусу христу о заступничестве от нечистой силы

    16.07.2015 Лекарства при шейном остеохондрозе и невралгии снять боль

    06.08.2015 Біль в області прямої кишки

     

    Ссылки по теме
    Жжение во сне в желудке кислотой
    Гомельски поликлиники. стоимость узи желудка и брюшной полости
    Каким гормоном лечат больных диабетом?
    Очищение кишечника и печени овсом
     

     
    Алгоритм лечения ишемического инсульта
         
         
     

    Yahoo

    Г.П. Исхакбаева, врач-кардиолог ОМОГИ, НИИ Кардиологии и Внутренних болезней, г. Алматы

     

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) во многих экономически развитых странах, как и в Республике Казахстан, несмотря на достаточно высокий уровень развития медицины, остается главной причиной смертности населения. Нередко болезнь впервые проявляется в виде опасных осложнений – инфаркта миокарда, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности. На современном уровне развития медицины накоплен определенный опыт и разработаны достаточно эффективные подходы к диагностике и лечению больных ИБС и ее осложнениями.

     

    Острый коронарный синдром (ОКС) является наиболее частой причиной госпитализаций и летальных исходов больных с ишемической болезнью сердца. Быстрая диагностика и ранняя стратификация риска играют важную роль в определении пациентов, которым необходимо проведение раннего инвазивного вмешательства для улучшения исхода заболевания. Самые значительные изменения, произошедшие в последние годы, относятся к антитромботической терапии и выбору между механической и фармакологической реперфузией.

     

    Несмотря на то, что в течение 2011 г. во всех регионах РК начато внедрение реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме, даже в регионах с наибольшим количеством чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), это не повлияло на снижение показателей летальности от острого инфаркта миокарда (ИМ). В связи с этим огромное значение придается внедрению основанных на научно обоснованных принципах доказательной медицины алгоритмов, позволяющих врачу на раннем этапе диагностировать различные формы ОКС и выбирать оптимальное лечение, основанное на стратификации риска развития инфаркта миокарда и его осложнений.

    Цель лечения острого коронарного синд-рома со стойким подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) заключается в достижении быстрой, полной, стойкой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии. На уровне каждого региона должна быть создана система неотложной медицинской помощи, которая будет контролировать сеть больниц с различными уровнями оказания помощи и связывать их между собой эффективными путями транспортировки пациентов с ОКС в учреждение с ангиографической установкой.

     


    Необходимо постоянное информирование населения о признаках острого сердечного приступа и крайней важности своевременного обращения за медицинской помощью. Чрезвычайно важно сократить все задержки времени, особенно в первые 2 часа с момента появления симптомов заболевания. Организация догоспитальной помощи при остановке сердца должна способствовать качественному проведению сердечно-легочной реанимации, ранней дефибрилляции (при необходимости) и эффективной поддержки жизненных функций.


    Первичная диагностика и оценка риска состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 мин от момента прибытия скорой помощи. Любая бригада скорой медицинской помощи (СМП), пос-тавив диагноз ОКС с подъемом сегмента ST (мониторинг ЭКГ для определения жизнеугрожающих аритмий), должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ. При невозможности проведения первичного ЧКВ и отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе, особенно если транспортировка в стационар займет более 30 минут. При обоснованном подозрении на ОКС с подъемом ST/ИМ с подъемом ST необходима транспортировка пациента в ангиографическую лабораторию, минуя приемное отделение.


    Активизация профилактической работы среди населения должна идти путем обучения правилам здорового образа жизни: здорового питания, профилактики и реабилитации заболеваний, а также гигиенического обучения и воспитания населения по вопросам укрепления здоровья и предупреждения болезней.


    В целях снижения смертности от БСК в РК одной из эффективных мер является проведение фибринолитической терапии при ОКС, выполнение которой в первый час от начала болевого синдрома позволяет снизить летальность от ОИМ на 25%. В связи с этим важным аспектом остается проведение догоспитального фибринолизиса больным с ОИМ.


    Мы являемся кураторами 5 регионов Республики Казахстан по БСК, оказываем организационно-методическую работу в регионах (Южно-Казахстанской области, Кызылординской области, Жамбылской области, Восточно-казахстанской области, Алматинской области) и также оказываем населению города Алматы экстренную помощь по ОКС.


    Статистика: С 20.02.2013 по 14.03.2013 по экстренным показаниям было госпитализировано всего 80 больных с острым коронарным синдромом; из них с ОКС с подъемом сегмента ST – 27; без подъема сегмента ST – 53; коронароангиография в экстренном порядке была выполнена 61 пациенту; КАГ со стентированием коронарных артерий – 31; КАГ без стентирования коронарных артерий – 30.


    НИИКиВБ, оказывая организационно-методическую помощь по ведению больных с ОКС, предоставляет врачам ПМСП и стационаров в курируемых регионах алгоритмы, утвержденные МЗ РК.

    Алгоритм лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на госпитальном этапе (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q).


    Первичная диагностика и оценка риска состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 минут от момента прибытия скорой помощи.


    Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС с подъемом сегмента ST (мониторинг ЭКГ для определения жизнеугрожающих аритмий (ЖТ/ФЖ), должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ.


    Целевые показатели качества


    - От ПМК до ЭКГ 10 мин.
    - Для фибринолитической терапии ≤ 30 мин
    - Для первичного ЧКВ ≤ 90 мин (≤ 60 мин, если пациент поступает в течение < 2 ч после начала симптомов или напрямую в центры ЧКВ).
    При обоснованном подозрении на ОКС с подъемом сегмента ST необходима транспортировка пациента в ангиографическую лабораторию, минуя приемное отделение, в лечебных учреждениях без возможностей ЧКВ в ОРИТ/БИТ.

     

    Отделение реанимации и интенсивной терапии.


    Необходимо обеспечить постельный режим, мониторинг жизненно важных функций и многоканальный мониторинг ЭКГ.


    Рекомендации для облегчения боли, одышки и тревоги:


    Кислород – через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.


    Морфин – 4-8 мг внутривенно с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 минут в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. При тревожном состоянии – транквилизаторы.

     

    Побочные эффекты опиоидов:


    тошнота, рвота, гипотензия с брадикардией, и угнетение дыхания.


    Параллельно с опиоидами для минимизирования тошноты могут вводиться противорвотные средства. Гипотензия и брадикардия обычно отвечают на атропин. При угнетении дыхания ввести налоксон (0,1-0,2 мг в/в каждые 15 минут, при показаниях).


    Данные препараты всегда должны быть доступны.

     

    Дозы антитромботической терапии при первичном ЧКВ.


    Ацетилсалициловая кислота – в дозе 150-325 мг перорально или по 250-500 мг внутривенно, если пероральный прием противопоказан (I В).


    Тикагрелор – в нагрузочной дозе 180 мг с переходом на ежедневный прием в дозе 90 мг дважды в сутки (I В), или клопидогрел (когда другие препараты недоступны или противопоказаны) перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента ≤ 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300 мг. При ЧКВ как можно быстро 600 мг (I С).


    Нитраты – нитроглицерин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбид динитрат 1-10 мг/ч с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (ишемии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия). Стандартное введение нитратов в острой фазе ИМ сп ST не рекомендуется.


    β-блокатор - метопролол тартрат в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Раннее внутривенное введение β-блокаторов противопоказано пациентам с клиническими признаками гипотонии или сердечной недостаточности.


    При отсутствии возможности первичного ЧКВ, отсутствии противопоказаний и если она не выполнена на догоспитальном этапе, при следующих условиях:


    • Если время от начала ангинозного прис-тупа 4-6 ч (до 12 ч);
    • На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
    • Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и деп-рессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).


    Критерии успешного фибринолизиса (исчезновение боли в грудной клетке, возникновение реперфузионных аритмий – пробежки идиовентрикулярного ритма, уменьшение подъема сегмента ST на ЭКГ более чем на 70% в течение 60-90 мин) должны быть документированы в истории болезни:


    - ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения;
    - ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 6-и месяцев, за исключением ишемического инсульта, произошедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками;
    - недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (последние 3 месяца);
    - опухоль мозга, первичная или метастатическая;
    - изменение структуры мозговых сосудов, наличие артериовенозной мальформации, артериальные аневризмы;
    - подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
    - желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца;
    - наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
    - пункции в местах, не поддающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).


    Относительные противопоказания к фиб-ринолитической терапии:


    - транзиторный ишемический приступ в последние 6 мес;
    - рефрактерная артериальная гипертензия (САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.);
    - прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения);
    - состояние беременности или в течение 1 недели после родов;
    - заболевание печени в прогрессирующей стадии;
    - обострение язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки;
    - инфекционный эндокардит;
    - неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация;
    - для стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.

     

    Антикоагулянтная терапия при фибринолитической терапии:


    Эноксапарин – в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 мин п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч до выписки из стационара, максимум 8 дней для пациентов в возрасте < 75 лет и с уровнем креатинина ≤ 2,5 мг/мл или 221 мкмоль/л (мужчины) и ≤ 2,0 мг/мл или 177 мкмоль/л (женщины). Первые две п/к дозы не должны превышать 100 мг.


    Для больных старше 75 лет не применяется в/в болюсное введение, а подкожная доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны превышать 75 мг. Независимо от возраста, если клиренс креатинина < 30 мл/мин, режим введения должен быть изменен на каждые 24 ч. Или нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 ед./кг, не более 4000 ед., затем в/в инфузия в дозе 12 ед./кг/ч, максимально – 1000 ед./ч, затем скорость введения подбирается с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне в 1,5-2,0 pаза выше контрольного (примерно 50-70 с) каждые 3, 6, 12 и 24 ч (при реперфузионной терапии и без нее). Или фондапаринукс – 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки (при условии, что креатинин сыворотки < 3,0 мг/мл) до выписки из стационара или до 8 суток. Применение фондапаринукса в поддерживающей дозе должно быть продолжено до выписки из стационара или до 8 суток, если уровень креатинина ≤ 3 мг/мл или 265 мкмоль/л.


    Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии – в последовательности: фондапаринукс, при отсутствии – эноксапарин, при отсутствии – НФГ (в тех же дозировках как при фибринолитической терапии).

     

    Антикоагулянтная терапия при первичном ЧКВ:


    Бивалирудин – препарат выбора при первичном ЧКВ (особенно при высоком риске кровотечений, не описаны случаи тромбоцитопении) (I В). В/в болюсно в дозе 0,75 мг/кг с переходом на инфузионное введение со скоростью 1,75 мг/кг/ч (без контроля активированного времени свертывания), введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры. Возможно продление инфузии на скорос-ти по крайней мере 0,25 мг/кг/ч до 4-12 часов, особенно если не известна точная нагрузочная доза и за сколько часов до процедуры были даны клопидогрел с аспирином.


    Нефракционированный гепарин (I С) – начальный в/в болюс составляет 100 ед./кг (60 ед./кг, при одновременном назначении ингибиторов ГП IIb/IIIa). Если процедура проводится под контролем АВС, гепарин назначают в дозе, которая бы поддерживала этот показатель на уровне 250-350 с. Введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры. Для получения быстрого антиагрегантного эффекта во время ЧКВ у больных с признаками внутрикоронарного тромбоза следует использовать в/в инфузионное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатида) под контролем АВС 200-250 с. (IIa В).


    Первичное ЧКВ – ангиопластика и/или стентирование без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии – оптимальная стратегия лечения при условии:


    • проведения в течение 90 мин, если пациент поступил в сроки < 2 ч с момента возникновения симптомов заболевания и у него обширный инфаркт миокарда и низкий риск возникновения кровотечений;
    • у больных с кардиогенным шоком;
    • при противопоказаниях к фибринолитической терапии;
    • наличия опытной команды, включающей интервенционных кардиологов и квалифицированный персонал блока интенсивной терапии и реанимации;
    • стационара с развитой интервенционной программой (24 ч /7 дней), выполняющего первичное ЧКВ в качестве рутинного метода пациентам с ОКС сп ST как можно раньше (в течение 60 мин от момента первичного обращения пациента) (I В);

     

     

    • рекомендуется у пациентов с болевым синдромом/дискомфортом в области грудной клетки < 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) (I А);
    • может быть проведена у пациентов при продолжающемся болевом синдроме > 12 ч и < 24 ч со стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) (IIв В).


    Неотложное ЧКВ следует проводить как можно раньше при отсутствии эффекта (неуспешного) фибринолизиса.


    ЧКВ после фибринолизиса (фармакоинвазивная стратегия) необходимо выполнять в пределах от 3 ч до 24 ч после успешно проведенного фибринолизиса (с прекращением болевого синдрома/дискомфорта в грудной клетке и снижением подъема сегмента ST на ЭКГ)


    Избирательное ЧКВ показано пациентам перед выпиской из стационара при положительных провокационных пробах (стресс-индуцируемой ишемии миокарда).


    ЧКВ не рекомендовано пациентам с полностью сформированным инфарктом миокарда с зубцом Q без продолжающихся симптомов/признаков ишемии или без признаков жизнеспособности участков миокарда в зоне повреждения, при поступлении в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания.

    Длительная медикаментозная терапия:


    • Аспирин – постоянно (75-100 мг/день) для всех пациентов, если нет аллергической реакции на его введение.
    • Клопидогрел – (75 мг/день) на протяжении 12 месяцев независимо от проводившегося лечения в остром периоде (I А). Или тикагрелор с ежедневным приемом в дозе 90 мг дважды в сутки (в зависимости от наличия того или иного препарата) не менее 1 года.
    • Пероральные антикоагулянты – под контролем MHO (в пределах 2,0-3,0) рекомендованы дополнительно к терапии аспирином (75-100 мг) у пациентов с высоким риском развития тромбоэмболии (фибрилляции предсердий, тромбозе ЛЖ, наличии искусственных клапанов сердца).
    • β-блокаторы – всем больным в первые 24 ч, если нет гипотонии, брадикардии или кардиогенного шока. В дальнейшем перорально всем пациентам, которые чувствительны к этой группе препаратов и не имеют противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ, поскольку они улучшают долгосрочный прогноз (I А).

    • ИАПФ – внутрь в первые 24 ч следует назначать всем пациентам без артериальной гипотонии, острой почечной недостаточности и др. противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ (IIа А). Особенно показано у пациентов с высоким риском (I А).

    • При нечувствительности к терапии ИАПФ БРА необходимо назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний.
    • Статины – следует назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний независимо от уровня холестерина. Лечение начинают как можно раньше, уровень ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл).


    Мероприятия по вторичной профилактике должны начинаться во время пребывания пациента в стационаре, когда у него сохраняется высокий уровень мотивации. Каждому пациенту должен быть разработан индивидуальный план вторичной профилактики с интерактивным обучением и рекомендациями по модификации образа жизни и имеющихся у него факторов риска.

    Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q).


    Стратегия ведения таких больных заключается в снижении риска развития ишемии и симптомов, наблюдении пациентов с серийными ЭКГ и повторной регистрации маркеров некроза миокарда.

     

    Боли в груди и физикальное обследование.


    Клинические варианты:


    • длительная (≥20 мин) ангинозная боль в покое;
    • впервые возникшая стенокардия II-III функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества;
    • недавнее прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса (стенокардия crescendo);
    • постинфарктная стенокардия;
    • оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, ранее перенесенные ИМ, АКШ, ЧКВ);
    • ЭКГ (для определения отклонения сегмента ST или других нарушений).


    В течение 10 минут от первого медицинс-кого контакта пациенту ставится один из трех основных рабочих диагнозов:


    - ОКС с подъемом сегмента (сп) ST;
    - ОКС без подъема сегмента (бп) ST;
    - ОКС маловероятен (присваивается только тогда, когда другое объяснение очевидно, например, травма грудной клетки).

     

    Клинические признаки:


    • высокого риска: длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое (> 20 мин) в сочетании с появлением или усилением влажных хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких, обусловленным ишемией миокарда, возраст > 75 лет.


    • промежуточного риска: приступы стенокардии в покое (> 20 мин), разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст > 70 лет.
    • низкого риска: впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (ССS), отсутствие изменений на ЭКГ.


    Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии (при отсутствии – палата интенсивной терапии)


    Начальные лечебные меры:


    - Обеспечить постельный режим.


    - Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

     


    - Нитраты – под язык нитроглицерин по 0,4 мг. При отсутствии гипотонии в/в введение нитратов более эффективно в отношении уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии депрессии сегмента ST и/или признаков СН. Нитроглицерин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (стенокардии и/или одышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия).


    - Морфин – в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы, введенной до госпитализации.


    Второй этап: подтверждение диагноза и оценка риска:


    - ответ на антиангинальную терапию;
    - биохимические показатели, особенно уровни тропонинов, если возможно применение высокочувствительного метода анализа тропонинов, может быть внедрен протокол быстрого исключения ОКС (3 ч);
    - повторное или постоянное (если возможно) мониторирование сегмента ST;
    - оценка риска ишемических исходов (индекс GRACE);
    - эхокардиография;
    - дополнительные методы: рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ или сцинтиграфия для дифференциальной диагностики (например, расслоение стенки аорты, тромбоэмболия легочной артерии и др.);
    - оценка риска кровотечений (индекс CRUSADE).


    Методы лечения, которые рекомендуются в тех случаях, когда диагноз ОКС представляется вероятным:


    • аспирин – независимо от стратегии лечения, при отсутствии противопоказаний, если не дан ранее, 150-300 мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75-100 мг в день (допустимо в/в введение);


    • клопидогрел – если не дан ранее, нагрузочная доза 300 мг, 75 мг суточная поддерживающая доза (I А). Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающей дозой 150 мг в день, в течение первых семи дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В). Или тикагрелор – 180 мг, затем по 90 мг дважды день, рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора) (I В).


    Антикоагулянты прямого действия рекомендуются для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I А).


    Выбор антикоагулянтов зависит от стратегии и должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства (I С).


    • фондапаринукс – (2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А), или


    • эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вмес-то двух раз в день), или


    • НФГ – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс 60-70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей инфузией 12-15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания АЧТВ (50-70 с) на уровне в 1,5-2,5 выше контрольного (I С) (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови).


    • Если планируется ЧКВ или АКШ, препаратами выбора должны быть либо НФГ, либо бивалирудин. Во время выбора стратегии и до перехода из острого состояния в стабильное лучше использовать короткодействующие препараты.


    • β-блокатор – метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, с контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах по 12,5 мг).

     

    Инвазивная стратегия


    Эта стратегия обоснованна у пациентов с очень высоким риском:


    • Рефрактерная стенокардия (включая формирующийся ИМ без отклонений сегмента ST).
    • Рецидивирующая стенокардия, несмотря на антиангинальную терапию, в сочетании с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокими отрицательными зубцами Т.
    • Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильная гемодинамика (шок).
    • Угрожающие жизни аритмии (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков).


    В зависимости от степени повышения риска ангиография может быть проведена в следующие сроки:


    - инвазивное лечение (<72 ч);
    - неотложное (<120 мин);
    - раннее (<24 ч);
    - первичная консервативная стратегия.


    Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч после первого медицинского контакта). Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациенты высокого риска, набравшие больше 140 баллов по шкале GRACE и/или при наличии как минимум одного критерия высокого риска из нижеуказанных, должны пройти инвазивную оценку в течение 24 ч (I А):


    • Повышение или снижение уровня тропонинов.
    • Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (с симптомами ишемии или без них).
    • Сахарный диабет.
    • Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин/1,73 м2).
    • Снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%).
    • Ранняя постинфарктная стенокардия.
    • Недавно проведенное ЧКВ (6 месяцев).
    • Ранее проведенное АКШ.


    Поздняя инвазивная стратегия (< 72 ч после первого медицинского контакта). У пациентов с меньшей степенью острого риска < 140 баллов по шкале GRACE и при наличии одного критерия высокого риска из вышеуказанных и без повторных симптомов ангиографию можно провести в течение 72 ч (I А).


    Консервативная стратегия (без ангиографии или плановая ангиография). Пациенты, отвечающие всем следующим требованиям, могут быть отнесены к группе пониженного риска и не должны подвергаться ранней инвазивной стратегии в общепринятом порядке (III А):


    • Нет повторной боли в груди.
    • Нет признаков сердечной недостаточности.
    • Нет отклонений в первоначальной или повторной (через 6-9 ч) ЭКГ.
    • Нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и через 6-9 ч).
    • Низкая степень риска по шкале GRACE (< 108 баллов)

     

    Таким пациентам перед выпиской из больницы следует провести нагрузочный тест на выявление индуцированной ишемии для принятия решения об инвазивной стратегии (I А).

     

    Антикоагулянтная терапия:


    При проведении ЧКВ НФГ – бивалирудин – (0,1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч) рекомендуется у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно при повышенном риске кровотечений.


    У пациентов с ОКС БП ST, предварительно получавших эноксапарин, не рекомендуется дополнительное применение эноксапарина во время ЧКВ, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена < 8 часов до ЧКВ, тогда как рекомендуется дополнительный в/в болюс в дозе 0,3 мг/кг, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена > 8 часов до ЧКВ.


    Если первым антикоагулянтом на догоспитальном этапе был фондапаринукс, во время ЧКВ необходимо добавить один болюс НФГ (85МЕ/кг).


    Переход на другой антикоагулянт во время стентирования категорически не рекомендуется (за исключением бивалирудина). Антикоагулянтная терапия в зависимости от достижения стабилизации состояния может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры, при консервативном лечении фондапаринукс или эноксапарин могут применяться до выписки из стационара.

     

    Виды реваскуляризации.


    Если при ангиографии выявлены атероматозные изменения, однако отсутст-вует критический стеноз коронарных артерий, показана медикаментозная терапия.


    Отсутствие критического стеноза не исключает диагноз ОКС, если клинические симптомы указывают на ишемическую боль в груди и определяются биомаркеры. В этом случае пациенты должны получать лечение в соответствии с рекомендациями по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.


    У пациента со стенозом одной коронарной артерии методом выбора является ЧКВ. У пациентов с поражением нескольких сосудов выбор между ЧКВ и КШ должен быть индивидуальным в соответствии с протоколом лечебного учреждения. В некоторых случаях оправданно ЧКВ на ведущей артерии и последующее плановое шунтирование других пораженных сосудов с учетом результатов оценки ишемии и/или функционального резерва кровотока.


    Строго рекомендуется осуществлять постоянный мониторинг индикаторов выполнения для улучшения качества лечения и минимизации необоснованных изменений в лечебной помощи, основанной на доказательствах.

     

    Меры вторичной профилактики:


    - аспирин принимать на протяжении всей жизни;
    - клопидогрел 75 мг один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечения). Или тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года;
    - β-блокатор – при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ);
    - ИАПФ/БРА – при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ).
    - антагонист альдостерона – при сниженной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%) и при наличии диабета или сердечной недостаточности, без существенного нарушения функции почек;
    - статины – титровать до достижения целевых уровней ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл);
    - образ жизни – консультирование по факторам риска, направление на кардиологическую реабилитацию / прог-раммы вторичной профилактики.


    Источник: http://health-kz.com/arhiv/1_12_mart_2013/algoritm...

     
         

     
     
     
     
         
      © 2014 dikiy-donald.ru - Алгоритм лечения ишемического инсульта